Болезнь Крона, язвенный колит и беременность

 

Введение

 

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), такие как болезнь Крона и язвенный колит, часто встречаются у молодых пациентов, которые озабочены планированием семьи и связанными с ним (планированием) вопросами.

 

Мужчины и женщины, болеющие ВЗК, часто не уверены в безопасности диагностики и лечения этих заболеваний во время беременности. Пациенты интересуются воздействием эндоскопического и радиологического исследования желудочно-кишечного тракта на течение беременности, не говоря уже о возможных последствиях хирургического и медикаментозного лечения.

 

Они интересуются влиянием беременности на течение воспалительного заболевания кишечника и возможными способами родоразрешения у данной категории рожениц. Может ли беременность спровоцировать развитие воспалительных заболеваний кишечника при наличии предрасполагающих факторов или стать причиной их обострения?

 

Пациенты часто интересуются, не повлияют ли воспалительные заболевания кишечника на репродуктивную функцию и на возможность наступления беременности. Пациенты и их семьи могут также интересоваться, имеется ли наследственная предрасположенность к развитию воспалительных заболеваний кишечника.

 

Для больных воспалительными заболеваниями кишечника важно адекватное наблюдение до, во время и после беременности. Это уменьшит необоснованные опасения за беременность и позволит как можно скорее распознать осложнения у матери и ребенка.

 

Цель этого материала ответить на основные вопросы. Сведения, приведенные здесь, основываются на последних научных исследованиях. Однако мы предупреждаем читателей, что эта статья не содержит однозначные ответы на многие спорные вопросы, касающиеся беременности и воспалительных заболеваний кишечника. Это не заменяет наблюдение и рекомендации вашего лечащего врача. К сожалению, в представленном материале невозможно предусмотреть все возможные варианты течения беременности у больных воспалительными заболеваниями кишечника.

 

Могут ли мужчины и женщины, страдающие воспалительными заболеваниями кишечника, стать родителями?

 

В целом, ответ на этот вопрос «да». Однако существует ряд обследований, которые необходимо провести перед планированием беременности. Как будет сказано ниже, особенно важно планировать беременность во время ремиссии (неактивности заболевания). В это время половая функция не уменьшается и течение беременности не отличается от таковой у здоровых людей.

 

Иногда, для подержания ремиссии необходимо принимать лекарственные средства, которые могут быть опасны при беременности. В этих случаях необходимо посоветоваться с лечащим врачом.

 

Как воспалительные заболевания кишечника влияют на репродуктивную функцию мужчины и женщины и на возможность наступления беременности?

 

Репродуктивная функция женщин с воспалительными заболеваниями кишечника.

 

У женщин с язвенным колитом не отмечается нарушения половой функции. Исключение составляет временное снижение, связанное с хирургическим вмешательством, таким как частичное или полное удаление толстой кишки (колэктомия), создание илеоанального анастомоза или илеостомы. Снижение репродуктивной функции у этих женщин обычно временно и нормализуется через несколько недель или месяцев, хотя по данным статистики половая функция женщин, перенесших обширные хирургические операции, снижается.

 

Вопрос фертильности (полового влечения) женщин с болезнью Крона находится в стадии изучения. В настоящее время известно, что у женщин не происходит снижение половой функции в период ремиссии заболевания. Отмечается ее временное снижение в период обострения процесса или в случаях, требующих хирургического вмешательства. Это приводит к нарушению менструального цикла (аменорея, т.е. отсутствие менструаций), часто на фоне снижения массы тела вследствие активности заболевания.

 

Снижение половой функции в период обострения заболевания биологически оправдано: беременность откладывается до тех пор, пока не будут достигнуты наилучшие условия для ее возникновения, тем более, что беременность является дополнительным стрессом для организма.

 

После завершения хирургического лечения и стабилизации состояния женская половая функция восстанавливается. Однако имеются сведения, указывающие на незначительное снижение фертильности женщин после хирургического лечения. Необходимо помнить, что неудачные случаи наступления беременности могут быть не связаны с воспалительными заболеваниями кишечника: даже у здоровых женщин, живущих регулярной половой жизнью без использования контрацепции, только в 90% случаев наступает беременность.

 

Репродуктивная функция у мужчин с воспалительными заболеваниями кишечника.

 

Мужская половая функция обычно не страдает при воспалительных заболеваниях кишечника. Однако абсцессы и свищи в области малого таза и анальной области могут быть причиной нарушения эрекции и эякуляции.

 

Подобные нарушения половой функции могут быть у пациентов, которые подверглись хирургическому вмешательству с созданием илеоанального анастомоза, хотя это встречается очень редко.

 

Отклонения могут возникать при использовании салазосульфопиридина и сульфасалазина. Эти лекарственные средства являются причиной временного снижения половой функции у мужчин, которая восстанавливается через 2 месяца после прекращения приема этих препаратов или при их замене на месалазин или на препараты 5-аминосалициловой кислоты.

 

Временное снижение половой функции включает в себя снижение числа сперматозоидов, уменьшение количества семенной жидкости, нарушением структуры и подвижности сперматозоидов. Эти изменения имеются у 80 % мужчин, получающих такое лечение.

 

Как воспалительные заболевания кишечника влияют на течение беременности и на здоровье ребенка?

 

Проводилось немало исследований с целью изучения влияния воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона и язвенный колит) на течение беременности и здоровье ребенка. Результаты этих исследований показали, что около 85% женщин с воспалительными заболеваниями кишечника имели нормальную, неосложненную беременность. Врожденные пороки развития у младенцев от женщин с болезнью Крона имели место только в 1% случаев. Эти данные соответствуют наблюдениям за здоровыми женщинами. Надо помнить, что беременность даже у здоровых женщин не всегда протекает гладко: фактически, проблемы осложнения, связанные с течением беременности или здоровьем малыша, встречается приблизительно в 15% случаев.

 

Хотя течение беременности у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника сопоставима с течением беременности у здоровых женщин, показано, что обострение болезни Крона и язвенного колита в период зачатия может неблагоприятно воздействовать на течение беременности и привести к увеличению осложнений (табл.1).

 

 

Таблица №1

Течение беременности здоровой женщины и пациенток, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника, в зависимости от активности заболевания

(данные Европейских и американских исследований)

 

 

 

Результаты показывают, что если зачатие происходит в период ремиссии заболевания или в период минимальной активности процесса, беременность протекает нормально и не приводит к увеличению количества осложнений. Следовательно, по возможности, следует планировать беременность на период ремиссии или низкой активности заболевания. Если зачатие имеет место в период обострения, увеличивается риск выкидыша, преждевременных родов, формирования врожденных пороков развития плода. Необходимо провести адекватную терапию воспалительного заболевания кишечника с применением современных методов лечения, которую необходимо завершить до наступления беременности. Например, если в ближайшее время понадобиться проведение хирургического лечения (например, рубцового стеноза), то необходимо его закончить до принятия решения о зачатии.

 

Какие медицинские исследования следует провести, прежде чем планировать беременность?

 

Мы не можем предложить единый план обследования. Этот вопрос обсуждается индивидуально с лечащим врачом. Далеко не во всех случаях требуются сложные методы обследования, такие как эндоскопическая или лучевая диагностика. Подробная беседа с вашим лечащим врачом с анализом истории заболевания, состояния организма и лабораторных анализов для исключения активности заболевания или дефицита в диете необходимы перед планированием беременности. Необходимо также провести УЗИ органов брюшной полости и кишечника, желательно опытным специалистом. Некоторым больным может потребоваться углубленное обследование, включающее эндоскопическое и радиологическое исследование кишечника. По результатам обследования решается вопрос о необходимости противовоспалительного лечения или назначения дополнительных витаминов и минеральных веществ (витамин В₁₂, фолиевая кислота, железо). Назначение фолиевой кислоты на ранних сроках беременности необходимо всем женщинам, это предотвращает формирование редких врожденных пороков развития спинного мозга плода. Следует учитывать, что всасывание и обмен фолиевой кислоты снижается при лечении сульфасалазином и салазосульфопиридином.

 

Каким образом хирургическое лечение воспалительных заболеваний кишечника влияет на беременность?

 

Хирургическое лечение воспалительных заболеваний кишечника в целом не оказывает негативного влияния на течение беременности. Беременности, протекавшие без осложнений, наблюдались даже после травматических операций, таких как колэктомия и илеостомия. В этих случаях важен временной интервал между операцией и моментом зачатия, для того чтобы произошло заживление послеоперационной раны, и наступила ремиссия основного заболевания.

 

После хирургического лечения желательно планировать беременность не ранее, чем через год. Это справедливо как для операций с созданием искусственных отверстий на передней брюшной стенке, так и для хирургических вмешательств с сохранением пассажа кишечного содержимого. Иногда такие осложнения илеостомии как пролапс, окклюзия могут повлиять на течение беременности. Существует также предположение, что частота преждевременных родов также может повышаться после тотальной колэктомии и илеостомии.

 

В ряде случаев хирургическое лечение может стать необходимым во время беременности. Это происходит в редких случаях при выкидыше или преждевременных родам. Случаи неосложненных беременностей были описаны даже после травматичных хирургических вмешательствах, таких как колэктомия, у пациентов с язвенным колитом, резистентным к фармакотерапии.

 

Может ли беременность стать провоцирующим фактором развития воспалительных заболеваний кишечника?

 

В большинстве случаев беременность не оказывает существенного влияния на течение воспалительных заболеваний кишечника. Однако в единичных случаях было отмечено улучшение или ухудшение состояния.

 

 

Только около 15% женщин с болезнью Крона, находившихся в состоянии ремиссии, во время беременности перенесли обострение заболевания. Это соответствует нормальному течению заболевания. В том случае если к моменту наступления беременности активность заболевания была повышена, у 1/3 женщин активность заболевания оставалась более-менее постоянной в течение беременности. При этом обострения наиболее часто случались в первом триместре беременности и во время родов.

 

Беременность также не влияет на активность язвенного колита. Около 1/3 женщин, страдающих язвенным колитом и находящихся в стадии ремиссии, переносят эпизод обострения заболевания в период беременности. Это соответствует частоте возникновения обострений у небеременных, и отражает нормальное течение заболевания.

 

Эпизоды обострения заболевания наиболее часто случались в первые 6 месяцев беременности или во время родов. У большинства женщин с болезнью Крона, находившихся в фазе обострения до беременности, во время беременности оно сохранялось.

 

В целом обычное течение воспалительных заболеваний кишечника может быть улучшено при помощи лекарственной терапии даже во время беременности. Препаратами можно добиться состояния ремиссии или снизить активность заболевания, что в дальнейшем необходимо поддерживать во время беременности. Кроме того, если во время первой беременности произошло обострение болезни это не означает, что то же самое произойдет во время последующих беременностей.

 

 

Могут ли воспалительные заболевания кишечника дебютировать во время беременности?

 

И болезнь Крона, и язвенный колит могут дебютировать во время беременности. В целом, течение заболевания у этих пациентов не более тяжелое, чем у небеременных.

 

Основной проблемой является задержка постановки правильного диагноза, так как во время беременности невозможно проведение эндоскопического и радиологического исследований.

 

 

Могут ли использоваться препараты для лечения воспалительных заболеваний кишечника во время беременности?

 

Всем известно насколько важно избегать приема химиопрепаратов перед, а также во время запланированной беременности для защиты плода от неоправданного риска. Использование препаратов для лечения воспалительных заболеваний кишечника во время беременности является особой проблемой. Это естественно, когда пациенты и их семьи могут быть неуверенны в этом отношении и задают много вопросов. Прием препаратов должен осуществляться строго по показаниям, согласно назначениям врача. Решение о лечение беременной женщины каким бы то ни было препаратом должно быть строго индивидуальным для каждого пациента, и если необходимо, то после консультации соответствующего специалиста. При этом невозможно полностью исключить патологическое влияние препарата на мать и на плод, даже в том случае если имеются указания на то, что риск минимален.

 

Существует правило, что во время беременности назначаются только те препараты, которые абсолютно необходимы. Однако мы не должны забывать, что многие заболевания при неадекватном лечении могут оказывать серьезное неблагоприятное влияние, как на мать, так и на плод. В этом контексте важно еще раз повторить: даже среди здоровых женщин только у 85% беременность протекает без осложнений.

 

Терапия воспалительных заболеваний кишечника во время беременности основывается на тех же принципах, что и вне беременности. Основным является правильное и регулярное взаимодействие между гастроэнтерологом и гинекологом и создание индивидуальных лечебных программ для пациентов.

 

 

Являются ли вредными для плода стандартные препараты для лечения воспалительных заболеваний кишечника?

 

Этот вопрос не имеет однозначного ответа. В каждом случае необходимо совместное наблюдение гинеколога, гастроэнтеролога и семейного врача.

 

Не доказано, что гормональные препараты (преднизон, преднизолон, гидрокортизон) и месалазин или препараты 5-аминосалициловой кислоты, обычно назначаемые для лечения воспалительных заболеваний кишечника, увеличивают риск мертворождения. В аннотации этих лекарственных средств подчеркивается, что назначение их в I триместре беременности требует осторожности и строгих показаний. Пациентки, которым необходимо применять препараты 5-АСК или гормональные препараты для поддержания ремиссии, должны продолжить эту терапию даже после наступления беременности, так как увеличение активности воспалительного заболевания кишечника – намного более высокий риск для плода. Если обострение основного заболевания случается во время беременности, то эти препараты должны приниматься в необходимой дозе для скорейшего снятия обострения. Неадекватное лечение воспалительного заболевания кишечника наносит больший вред плоду и матери, чем лекарственная терапия.

 

По нашим данным стандартная терапия воспалительных заболеваний кишечника только препаратами 5-аминосалициловой кислоты или гормональными препаратами мужчин не оказывает отрицательного влияния на течение беременности. Только описанное выше снижение фертильности у мужчин, вызываемое салазосульфапиридином или сульфасалазином, может привести к замене их на чистый месалазин или препараты 5-АСК.

 

В настоящий момент нет достаточного клинического опыта в применении будесонида в период беременности. Наш небольшой опыт применения будесонида у беременных женщин не выявил случаев повышенного риска для матери и ребенка, но при необходимости использования будесонида у беременных следует согласовать этот вопрос с врачом до начала терапии.

 

Применение других препаратов, таких как антибиотики или иммуномодуляторы (азатиоприн, 6-меркаптопурин), требует очень строгих показаний и возможно лишь после подробной консультации с опытным специалистом. Применение других иммуномодуляторов, таких метатрексат, циклоспорин, такролимус, мукофенолат-мофетил, также требует индивидуального решения вопроса в каждом конкретном случае. Конечно, эти препараты не должны применяться при беременности, с тех пор как была показана в опытах на животных их способность вызывать осложнения при беременности. Особенно важно это для метатрексата, который в больших дозах используют для прерывания беременности. Исследования с циклоспорином и такролимусом у больных с воспалительными заболеваниями кишечника и также после трансплантации органов показали, что, несмотря на применение этих препаратов, беременность протекала без осложнений. В случае незапланированной беременности, при применении женщиной циклоспорина или такролимуса, нет основания для ее прерывания.

 

Нет достоверных данных об отрицательном влиянии инфликсимаба на течение беременности. Тем не менее, большинство российских материалов свидетельствуют, что инфликсимаб при беременности не рекомендуется применять, поскольку он может влиять на развитие иммунной системы плода (научных доказательств в пользу данного положения нет). Больным рекомендуется, как при приеме азатиоприна: принимающие инфликсимаб, должны использовать адекватную контрацепцию как минимум 3 месяца после завершения терапии.

 

Однако по опыту многих гастроэнтерологов зарубежных стран, имеющих большой опыт применения инфликсимаба у беременных женщин, случаи рождения нездоровых детей от женщин, применявших инфликсимаб во время беременности не более часты, чем в целом в популяции. Поэтому авторы исследований по данной теме считают, что нет никаких определенных показаний для прерывания незапланированной беременности у матерей, принимающих инфликсимаб.

 

Использование антибактериальных препаратов, таких как метронидазол или ципрофлоксацин, в течение беременности возможно при наличии строгих показаний. Их длительное применение противопоказано. Поскольку оба этих препарата менее эффективны, чем стандартная терапия, включающая кортикостероиды и препараты 5-АСК, и являются резервными препаратами в тех случаях, когда стандартная терапия не оказала эффекта, терапия кортикостероидами и препаратами 5-АСК должна проводиться до лечения этими антибиотиками.

 

Беременным женщинам с воспалительными заболеваниями кишечника также нужно аккуратно относиться к антидиарейным препаратам, таким как лоперамид или дифеноксилат/атропин, так как они в ряде случаев могут быть причиной врожденных пороков развития.

 

Могут ли оральные контрацептивы быть причиной развития воспалительных заболеваний кишечника или усугубить течение заболевания?

 

Известно, что у женщин использующих оральные контрацептивы несколько чаще встречается болезнь Крона и обострение воспалительных заболеваний кишечника. Другие исследования, однако, не подтверждают это. Сегодня нет определенных доказательств, подтверждающих неблагоприятную связь между приемом оральных контрацептивов и развитием язвенного колита.

 

Исследования ряда зарубежных исследователей показали, что риск развития воспалительных заболеваний кишечника или ухудшения течения заболевания при применении оральных контрацептивов довольно низкий. Таким образом, ясно, что противопоказаний для применения оральных контрацептивов у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника нет.

 

Однако важно помнить, что выраженная диарея, встречающаяся при воспалительных заболеваниях кишечника, в некоторых случаях может нарушить всасывание гормональных контрацептивов в кишке и таким образом снизить эффективность метода.

 

Известно, что при применении препаратов с низким содержанием гормонов (так называемые «мини-пили»), возможно снижение эффективности препарата. Желательно обсуждение вопроса о применении оральных контрацептивов со своим гинекологом.

 

 

Могут ли иммуномодуляторы, такие как азатиоприн или 6-меркаптопурин применять перед или в течение беременности?

 

Если возможно, иммуномодуляторы (азатиоприн, 6-меркаптопурин) должны быть отменены как минимум за 3 месяца до запланированной беременности, потому что они оказывают негативное влияние на беременность. Однако если беременность наступила на фоне приема препаратов, нет абсолютных показаний для прерывания беременности, поскольку пока нет исследований, подтвердивших повышенный риск врожденных пороков развития или мертворождения. Более поздние исследования, в частности у пациентов с трансплантатами и ревматологических больных, подтверждают возможность неосложненного течения беременности у этих женщин.

 

Решение о прерывании терапии азатиоприном после беременности или продолжении терапии, может быть принято после оценки всех «за» и «против» и соответствующего обсуждения с родителями. Это решение требует высокого уровня ответственности и должно включать обсуждение данного вопроса с родителями, их семейным врачом, гинекологом и гастроэнтерологом.

 

Сведения о влиянии приема азатиоприна или 6-меркаптопурина на течение беременности при лечении мужчин противоречивы. Хотя большинство специалистов не отмечает повышенного риска осложнений беременности, Американская исследовательская группа недавно сообщила об увеличении риска осложнений и врожденных пороков развития в случаях, когда мужчины применяли эти препараты за 3 месяца до беременности. Поскольку результаты противоречивы, мужчинам рекомендуется прервать терапию азатиоприном как минимум за 3 месяца до наступления запланированной беременности. Это основано на предположении, что азатиоприн может повреждать генетический материал сперматозоидов и том факте, что развитие новой генерации сперматозоидов происходит в течение 90 дней.

 

На настоящий момент, по нашему мнению, нет единых показаний для прерывания беременности у женщин, получающих терапию азатиоприном и 6-меркаптопурином. В некоторых случаях терапия азатиоприном может быть продолжена под тщательным контролем лабораторных показателей, для предупреждения осложнений для матери и плода.

 

 

Безопасно ли применение гормональных препаратов на поздних сроках беременности и при кормлении грудью?

 

Применение гормональных препаратов в дозе, принятой для лечения воспалительных заболеваний кишечника, не коррелирует с увеличением риска врожденных пороков развития. Теоретически при применении очень высоких доз кортикостероидов в III триместре беременности возможно угнетение адреналовой системы новорожденного с клиническими проявлениями надпочечниковой недостаточности (апатия, снижение активности). Следовательно, новорожденный от матери, применявшей высокие дозы гормональных препаратов в III триместре беременности, будет нуждаться в тщательном наблюдении опытного неонатолога. При необходимости, возможна заместительная терапия кортизоном младенцу до восстановления функции надпочечников.

 

До тех пор, пока ребенок находится на грудном вскармливании, идет поступление кортизона с грудным молоком с возможным угнетением надпочечников младенца. Следовательно, необходимо наблюдение педиатра.

 

И тем не менее, никакого определенного риска для младенца не ожидается. После завершения гормональной терапии, функция надпочечников младенца восстанавливается полностью.

 

Относительно применения будесонида в период беременности и лактации слишком рано давать определенные рекомендации, так как опыт применения этого препарата при беременности достаточно ограничен. Теоретически, в связи с быстрым метаболизмом будесонида через печень матери и относительно небольшой период полувыведения препарата, с грудным молоком младенцу попадает незначительное количество препарата. Наш собственный опыт по применению будесонида при беременности и кормлении грудью положительный: побочных эффектов со стороны младенца не наблюдалось. Применение будесонида в виде аэрозоля для лечения бронхиальной астмы при беременности также не увеличивало риска врожденных пороков развития. Несмотря на ограниченный опыт применения препарата при беременности и лактации, необходимо включать использование будесонида в рекомендации для матерей.

 

 

Следует ли прерывать терапию препаратами 5-аминосалициловой кислоты перед родами?

 

В отличие от ацетилсалициловой кислоты (аспирина) препараты 5-АСК в терапевтических дозах не влияют на коагуляцию и не препятствуют агрегации тромбоцитов, таким образом нет дополнительного риска кровотечения.

 

Следовательно, отменять препараты 5-АСК перед родами нет оснований, особенно учитывая что уровень препаратов 5-АСК в крови очень низкий.

 

 

Медицинские показания для прерывания беременности у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника.

 

При наличии у женщины воспалительного заболевания кишечника прерывания беременности по медицинским показаниям не выполняется. Вместо этого необходимо назначение адекватной терапии для лечения основного заболевания под тщательным наблюдением лечащего врача (и контролем лабораторных показателей).

 

 

Какие диагностические методы можно считать безопасными при беременности?

 

Ультразвуковое исследование брюшной полости и кишечника является безопасным для матери и плода и предоставляет важную информацию об активности и распространенности заболевания. При проведении УЗИ опытным исследователем, нет причин для использования эндоскопических методов исследования, таких как фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, сигмоидоскопия, илеоколоноскопия, применение которых небезопасно для беременной женщины.

 

Однако, при необходимости более точной верификации диагноза для подбора терапии, возможно использование этих инвазивных методов. В некоторых случаях может быть использование магнитно-резонансная томография, которая, вероятно, также безопасна для пациентов. Диагностические методы, включающие радиологическое облучение следует отложить, их применение возможно только в послеродовом периоде или при возникновении экстренных ситуаций.

 

 

О чем необходимо предупредить перед родами?

 

Родовая деятельность естественным путем предпочтительнее даже у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника. Как правило, роды возможны даже у женщин подвергшихся илеостомии, хотя увеличивающееся внутрибрюшное давление при родовых схватках может быть причиной грыжевого выпячивания. В таких случаях родоразрешение проводят кесаревым сечением. Выбор метода родовспоможения при илеостоме необходимо обсуждать с врачом-акушером.

 

У женщин, имеющих обширные свищевые ходы в перианальной области и тазу, целесообразнее использовать родовспоможение при помощи кесарева сечения. Однако вопрос, каким путем производить родоразрешение, решает акушер совместно с пациенткой.

 

Вопрос о том, может ли эпизиотомия (разрез промежности) сочетаться с высоким риском формирования свищей, остается открытым. Большинство исследований, опубликованных до настоящего времени, не подтверждают увеличение риска перианальных свищей вследствие эпизиотомии.

 

 

Использование, каких диет необходимо женщинам с воспалительными заболеваниями во время беременности?

 

Женщины с воспалительными заболеваниями кишечника в период беременности не нуждаются в применении специальных диет. Следует соблюдать общие рекомендации: питание должно быть полноценным, сбалансированным, стоит употреблять больше витаминов и минералов.

 

 

Как высок риск развития ВЗК у детей, чьи родители (один или оба) болеют язвенным колитом или болезнью Крона?

 

Риск развития болезни Крона или язвенного колита у детей, чьи родители болеют воспалительными заболеваниями кишечника, относительно невелик. Воспалительные заболевания кишечника не наследственные заболевания в прямом смысле слова. У ребенка имеется наследственная предрасположенность к развитию этих заболеваний под действием определенных факторов. В отдельных случаях может быть повышенная частота воспалительных заболеваний в этих семьях.

 

Индивидуальный риск развития воспалительных заболеваний кишечника в тех случаях, когда кто-то в семье болеет одним из этих заболеваний, не может быть точно предсказан и может быть установлен только на основании эмпирических наблюдений. Таким образом, относительный риск развития ВЗК варьирует от 0 до 36% и зависит от степени родства.

Несмотря на повышенный риск развития ВЗК у детей, чьи родители также болеют этими заболеваниями, мы не можем советовать таким пациентам отказаться стать родителями. При ранней диагностике, ВЗК относительно легко лечатся современными методами. Конечно, жизненные планы у пациентов с ВЗК не очень отличаются от таковых у нормальных, здоровых людей.

 

 

Должны ли женщины с ВЗК кормить грудью?

 

Применение кортизона или препаратов 5-АСК матерью не является проблемой во время кормления грудью, поскольку лишь незначительная часть этих лекарств попадает в детский организм через молоко и не оказывает отрицательных эффектов на ребенка. Применение кортикостероидов, однако, должно быть умень

Введение

 

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), такие как болезнь Крона и язвенный колит, часто встречаются у молодых пациентов, которые  озабочены планированием семьи и связанными с ним (планированием) вопросами.

 

Мужчины и женщины, болеющие ВЗК, часто не уверены в  безопасности диагностики и лечения этих заболеваний во время беременности. Пациенты интересуются воздействием эндоскопического и радиологического исследования желудочно-кишечного тракта на течение беременности, не говоря уже о возможных последствиях  хирургического и медикаментозного лечения.

 

Они интересуются влиянием беременности на течение воспалительного заболевания кишечника и возможными способами родоразрешения у данной категории рожениц. Может ли беременность спровоцировать развитие воспалительных заболеваний кишечника при наличии предрасполагающих факторов или стать причиной их обострения?

 

Пациенты часто интересуются, не повлияют ли воспалительные заболевания кишечника на репродуктивную функцию и на возможность наступления беременности. Пациенты и их семьи могут также интересоваться, имеется ли наследственная предрасположенность к развитию воспалительных заболеваний кишечника.

 

Для больных воспалительными заболеваниями кишечника важно адекватное наблюдение до, во время и после беременности. Это уменьшит необоснованные опасения  за беременность и позволит как можно скорее распознать осложнения у матери и ребенка.

 

Цель этого материала ответить на основные вопросы. Сведения, приведенные здесь, основываются на последних научных исследованиях. Однако мы предупреждаем читателей, что эта статья не содержит однозначные ответы на многие спорные вопросы, касающиеся беременности и воспалительных заболеваний кишечника. Это не заменяет наблюдение и рекомендации вашего лечащего врача. К сожалению, в представленном материале невозможно предусмотреть все возможные варианты течения беременности у больных воспалительными заболеваниями кишечника.

 

Могут ли мужчины и женщины, страдающие воспалительными заболеваниями кишечника, стать родителями?

 

В целом, ответ на этот вопрос «да». Однако существует ряд обследований, которые необходимо провести перед планированием беременности. Как будет сказано ниже, особенно важно планировать беременность во время ремиссии (неактивности заболевания). В это время половая функция не уменьшается и течение беременности не отличается от таковой у здоровых людей.

 

Иногда, для подержания ремиссии необходимо принимать лекарственные средства, которые могут быть опасны при беременности. В этих случаях необходимо посоветоваться с лечащим врачом.

 

Как воспалительные заболевания кишечника влияют на репродуктивную функцию мужчины и женщины и на возможность наступления беременности?

 

Репродуктивная функция женщин с воспалительными заболеваниями кишечника.

 

У женщин с язвенным колитом не отмечается нарушения половой функции. Исключение составляет временное снижение, связанное с хирургическим вмешательством, таким как частичное или полное удаление толстой кишки (колэктомия), создание илеоанального анастомоза или илеостомы. Снижение репродуктивной функции у этих женщин обычно временно и нормализуется через несколько недель или месяцев, хотя по данным статистики половая функция женщин, перенесших обширные хирургические операции, снижается.

 

Вопрос фертильности (полового влечения) женщин с болезнью Крона находится в стадии изучения. В настоящее время известно, что у женщин не происходит снижение половой функции в период ремиссии заболевания. Отмечается ее временное снижение в период обострения процесса или в случаях, требующих хирургического вмешательства. Это приводит к нарушению менструального цикла (аменорея, т.е. отсутствие менструаций), часто на фоне снижения массы тела вследствие активности заболевания.

 

Снижение половой функции в период обострения заболевания биологически оправдано: беременность откладывается до тех пор, пока не будут достигнуты наилучшие условия для ее возникновения, тем более, что беременность является дополнительным стрессом для организма.

 

После завершения хирургического лечения и стабилизации состояния женская половая функция восстанавливается. Однако имеются сведения, указывающие на незначительное снижение фертильности женщин после хирургического лечения. Необходимо помнить, что неудачные случаи наступления беременности могут быть не связаны с воспалительными заболеваниями кишечника: даже у здоровых женщин, живущих регулярной половой жизнью без использования контрацепции, только в 90% случаев наступает беременность.

 

Репродуктивная функция у мужчин с воспалительными заболеваниями кишечника.

 

Мужская половая функция обычно не страдает при воспалительных заболеваниях кишечника. Однако абсцессы и свищи в области малого таза и анальной области могут быть причиной нарушения эрекции и эякуляции.

 

Подобные нарушения половой функции могут быть у пациентов, которые подверглись хирургическому вмешательству с созданием илеоанального анастомоза, хотя это встречается очень редко.

 

Отклонения могут возникать при использовании салазосульфопиридина и сульфасалазина. Эти лекарственные средства являются причиной временного снижения половой функции у мужчин, которая восстанавливается через 2 месяца после прекращения приема этих препаратов или при их замене на месалазин или на препараты 5-аминосалициловой  кислоты.

 

Временное снижение половой функции включает в себя снижение числа сперматозоидов, уменьшение количества семенной жидкости, нарушением структуры и подвижности сперматозоидов. Эти изменения имеются у 80 % мужчин, получающих такое лечение.

 

Как воспалительные заболевания кишечника влияют на течение беременности и на здоровье ребенка?

 

Проводилось немало  исследований с целью изучения влияния воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона и язвенный колит) на течение беременности и здоровье ребенка. Результаты этих исследований показали, что около 85% женщин с воспалительными заболеваниями кишечника имели нормальную, неосложненную беременность. Врожденные пороки развития у младенцев от женщин с болезнью Крона имели место только в 1% случаев. Эти данные соответствуют наблюдениям за здоровыми женщинами. Надо помнить, что беременность даже у здоровых женщин не всегда протекает гладко: фактически, проблемы осложнения, связанные с течением беременности или здоровьем малыша, встречается приблизительно в 15% случаев.

 

Хотя течение беременности у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника сопоставима с течением беременности у здоровых женщин, показано, что обострение болезни Крона и язвенного колита в период зачатия может неблагоприятно воздействовать на течение беременности и привести к увеличению осложнений (табл.1).

 

 

Таблица №1

Течение беременности здоровой женщины и пациенток, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника, в зависимости от активности заболевания

(данные Европейских и американских исследований)

 

	Норма	Пороки развития	Преждевременные роды	Аборты
В популяции	83	2	6	9
Болезнь Крона, ремиссия	82	1	7	10
Болезнь Крона в активной фазе	54	1	25	20
Неспецифический язвенный колит, ремиссия	84	1	6	9
Неспецифический язвенный колит, в фазе обострения	65	2	12	21

 

 

Результаты показывают, что если зачатие происходит в период ремиссии заболевания или в период минимальной активности процесса, беременность протекает нормально и не приводит к увеличению количества осложнений. Следовательно, по возможности, следует планировать беременность на период ремиссии или низкой активности заболевания. Если зачатие имеет место в период обострения, увеличивается риск выкидыша, преждевременных родов, формирования врожденных пороков развития плода. Необходимо провести адекватную терапию воспалительного заболевания кишечника с применением современных методов лечения, которую необходимо завершить до наступления беременности. Например, если в ближайшее время понадобиться проведение хирургического лечения (например, рубцового стеноза), то необходимо его закончить до принятия решения о зачатии.

 

Какие медицинские исследования следует провести, прежде чем планировать беременность?

 

Мы не можем предложить единый план обследования. Этот вопрос обсуждается индивидуально с лечащим врачом. Далеко не во всех случаях требуются сложные методы обследования, такие как эндоскопическая или лучевая диагностика. Подробная беседа с вашим лечащим врачом с анализом истории заболевания, состояния организма и лабораторных анализов для исключения активности заболевания или дефицита в диете необходимы перед планированием беременности. Необходимо также провести УЗИ  органов брюшной полости и кишечника, желательно опытным специалистом. Некоторым больным может потребоваться углубленное обследование, включающее эндоскопическое и радиологическое исследование кишечника. По результатам обследования решается вопрос о необходимости противовоспалительного лечения или назначения дополнительных витаминов и минеральных веществ (витамин В₁₂, фолиевая кислота, железо). Назначение фолиевой кислоты на ранних сроках беременности необходимо всем женщинам, это предотвращает формирование редких врожденных пороков развития  спинного мозга плода. Следует учитывать, что всасывание и обмен фолиевой кислоты снижается при лечении сульфасалазином и салазосульфопиридином.

 

Каким образом хирургическое лечение воспалительных заболеваний кишечника влияет на беременность?

 

Хирургическое лечение воспалительных заболеваний кишечника в целом не оказывает негативного влияния на течение беременности. Беременности, протекавшие без осложнений, наблюдались даже после травматических операций, таких как колэктомия и илеостомия. В этих случаях важен временной интервал между операцией и моментом зачатия, для того чтобы произошло заживление послеоперационной раны, и наступила ремиссия основного заболевания.

 

После хирургического лечения желательно планировать беременность не ранее, чем через год. Это справедливо как для операций с созданием искусственных отверстий на передней брюшной стенке, так и для хирургических вмешательств с сохранением пассажа кишечного содержимого. Иногда такие осложнения илеостомии как пролапс, окклюзия могут повлиять на течение беременности. Существует также предположение, что частота преждевременных родов также может повышаться после тотальной колэктомии и илеостомии.

 

В ряде случаев хирургическое лечение может стать необходимым во время беременности. Это происходит в редких случаях при выкидыше или преждевременных родам. Случаи неосложненных беременностей были описаны даже после травматичных хирургических вмешательствах, таких как колэктомия, у пациентов с язвенным колитом, резистентным к фармакотерапии.

 

Может ли беременность стать провоцирующим фактором развития воспалительных заболеваний кишечника?

 

В большинстве случаев беременность не оказывает существенного влияния на течение воспалительных заболеваний кишечника. Однако в единичных случаях было отмечено улучшение или ухудшение состояния.

 

 

Только около 15% женщин с болезнью Крона, находившихся в состоянии ремиссии, во время беременности перенесли обострение заболевания. Это соответствует нормальному течению заболевания. В том случае если к моменту наступления беременности активность заболевания была повышена, у 1/3 женщин активность заболевания оставалась более-менее постоянной в течение беременности. При этом обострения наиболее часто случались в первом триместре беременности и во время родов.

 

Беременность также не влияет на активность язвенного колита. Около 1/3 женщин, страдающих язвенным колитом и находящихся в стадии ремиссии, переносят эпизод обострения заболевания в период беременности. Это соответствует частоте возникновения обострений у небеременных, и отражает нормальное течение заболевания.

 

Эпизоды обострения заболевания наиболее часто случались в первые 6 месяцев беременности или во время родов. У большинства женщин с болезнью Крона, находившихся в фазе обострения до беременности, во время беременности оно сохранялось.

 

В целом обычное течение воспалительных заболеваний кишечника может быть улучшено при помощи лекарственной терапии даже во время беременности. Препаратами можно добиться состояния ремиссии или снизить активность заболевания, что в дальнейшем необходимо поддерживать во время беременности. Кроме того, если во время первой беременности произошло обострение болезни это не означает, что то же самое произойдет во время последующих беременностей.

 

 

Могут ли воспалительные заболевания кишечника дебютировать во время беременности?

 

И болезнь Крона, и язвенный колит могут дебютировать во время беременности. В целом, течение заболевания у этих пациентов не более тяжелое, чем у небеременных.

 

Основной проблемой является задержка постановки правильного диагноза, так как во время беременности невозможно проведение эндоскопического и радиологического исследований.

 

 

Могут ли использоваться препараты для лечения воспалительных заболеваний кишечника во время беременности?

 

Всем известно насколько важно избегать приема химиопрепаратов перед, а также во время запланированной беременности для защиты плода от неоправданного риска. Использование препаратов для лечения воспалительных заболеваний кишечника во время беременности является особой проблемой. Это естественно, когда пациенты и их семьи могут быть неуверенны в этом отношении и задают много вопросов. Прием препаратов должен осуществляться строго по показаниям, согласно назначениям врача. Решение о лечение беременной женщины каким бы то ни было препаратом должно быть строго индивидуальным для каждого пациента, и если необходимо, то после консультации соответствующего специалиста. При этом невозможно полностью исключить патологическое влияние препарата на мать и на плод, даже в том случае если имеются указания на то, что риск минимален.

 

Существует правило, что во время беременности назначаются только те препараты, которые абсолютно необходимы. Однако мы не должны забывать, что многие заболевания при неадекватном лечении могут оказывать серьезное неблагоприятное влияние, как на мать, так и на плод. В этом контексте важно еще раз повторить: даже среди здоровых женщин только у 85% беременность протекает без осложнений.

 

Терапия воспалительных заболеваний кишечника во время беременности основывается на тех же принципах, что и вне беременности. Основным является правильное и регулярное взаимодействие между гастроэнтерологом и гинекологом и создание индивидуальных лечебных программ для пациентов.

 

 

Являются ли вредными для плода стандартные препараты для лечения воспалительных заболеваний кишечника?

 

Этот вопрос не имеет однозначного ответа. В каждом случае необходимо совместное наблюдение гинеколога, гастроэнтеролога и семейного врача.

 

Не доказано, что гормональные препараты (преднизон, преднизолон, гидрокортизон) и месалазин или препараты 5-аминосалициловой кислоты, обычно назначаемые для лечения воспалительных заболеваний кишечника, увеличивают риск мертворождения. В аннотации этих лекарственных средств подчеркивается, что назначение их в I триместре беременности требует осторожности и строгих показаний. Пациентки, которым необходимо применять препараты 5-АСК или гормональные препараты для поддержания ремиссии, должны продолжить эту терапию даже после наступления беременности, так как увеличение активности воспалительного заболевания кишечника – намного более высокий риск для плода. Если обострение основного заболевания случается во время беременности, то эти препараты должны приниматься в необходимой дозе для скорейшего снятия обострения. Неадекватное лечение воспалительного заболевания кишечника наносит больший вред плоду и матери, чем лекарственная терапия.

 

По нашим данным стандартная терапия воспалительных заболеваний кишечника только препаратами 5-аминосалициловой кислоты или гормональными препаратами мужчин не оказывает отрицательного влияния на течение беременности. Только описанное выше снижение фертильности у мужчин, вызываемое салазосульфапиридином или сульфасалазином, может привести к замене их на чистый месалазин или препараты   5-АСК.

 

В настоящий момент нет достаточного клинического опыта в применении будесонида в период беременности. Наш небольшой опыт применения будесонида у беременных женщин не выявил случаев повышенного риска для матери и ребенка, но при необходимости использования будесонида у беременных следует согласовать этот вопрос с врачом до начала терапии.

 

Применение других препаратов, таких как антибиотики или иммуномодуляторы (азатиоприн, 6-меркаптопурин), требует очень строгих показаний и возможно лишь после подробной консультации с опытным специалистом. Применение других иммуномодуляторов, таких метатрексат, циклоспорин, такролимус, мукофенолат-мофетил, также требует индивидуального решения вопроса в каждом конкретном случае. Конечно, эти препараты не должны применяться при беременности, с тех пор как была показана в опытах на животных их способность вызывать осложнения при беременности. Особенно важно это для метатрексата, который в больших дозах используют для прерывания беременности. Исследования с циклоспорином и такролимусом у больных с воспалительными заболеваниями кишечника и также после трансплантации органов показали, что, несмотря на применение этих препаратов, беременность протекала без осложнений. В случае незапланированной беременности, при применении женщиной циклоспорина или такролимуса, нет основания для ее прерывания.

 

Нет достоверных данных об отрицательном влиянии инфликсимаба на течение беременности. Тем не менее, большинство российских материалов свидетельствуют, что инфликсимаб при беременности не рекомендуется применять, поскольку он может влиять на развитие иммунной системы плода (научных доказательств в пользу данного положения нет).  Больным рекомендуется, как при приеме азатиоприна: принимающие инфликсимаб, должны использовать адекватную контрацепцию как минимум 3 месяца после завершения терапии.

 

Однако по опыту многих гастроэнтерологов зарубежных стран, имеющих большой опыт применения инфликсимаба у беременных женщин, случаи рождения нездоровых детей от женщин, применявших инфликсимаб во время беременности не более часты, чем в целом в популяции. Поэтому авторы исследований по данной теме считают, что нет никаких определенных показаний для прерывания незапланированной беременности у матерей, принимающих инфликсимаб.

 

Использование антибактериальных препаратов, таких как метронидазол или ципрофлоксацин, в течение беременности  возможно при наличии строгих показаний. Их длительное применение противопоказано. Поскольку оба этих препарата менее эффективны, чем стандартная терапия, включающая кортикостероиды и препараты 5-АСК, и являются резервными препаратами в тех случаях, когда стандартная терапия не оказала эффекта, терапия кортикостероидами и препаратами 5-АСК должна проводиться до лечения этими антибиотиками.

 

Беременным женщинам с воспалительными заболеваниями кишечника также нужно аккуратно относиться к антидиарейным препаратам, таким как лоперамид или дифеноксилат/атропин, так как они в ряде случаев могут быть причиной врожденных пороков развития.

 

Могут ли иммуномодуляторы, такие как азатиоприн или 6-меркаптопурин применять перед или в течение беременности?

 

Если возможно, иммуномодуляторы (азатиоприн, 6-меркаптопурин) должны быть отменены как минимум за 3 месяца до запланированной беременности, потому что они оказывают негативное влияние на беременность. Однако если беременность наступила на фоне приема препаратов, нет абсолютных показаний для прерывания беременности, поскольку пока нет исследований, подтвердивших повышенный риск врожденных пороков развития или мертворождения. Более поздние исследования, в частности у пациентов с трансплантатами и ревматологических больных, подтверждают возможность неосложненного течения беременности у этих женщин.

 

Решение о прерывании терапии азатиоприном после беременности или продолжении терапии, может быть принято после оценки всех «за» и «против» и соответствующего обсуждения с родителями. Это решение требует высокого уровня ответственности и должно включать обсуждение данного вопроса с родителями, их семейным врачом, гинекологом и гастроэнтерологом.

 

Сведения о влиянии приема азатиоприна или 6-меркаптопурина на течение беременности при лечении мужчин противоречивы. Хотя большинство специалистов не отмечает повышенного риска осложнений беременности, Американская исследовательская группа недавно сообщила об увеличении риска осложнений и врожденных пороков развития в случаях, когда мужчины применяли эти препараты за 3 месяца до беременности. Поскольку результаты противоречивы, мужчинам рекомендуется прервать терапию азатиоприном как минимум за 3 месяца до наступления запланированной беременности. Это основано на предположении, что азатиоприн может повреждать генетический материал сперматозоидов и том факте, что развитие новой генерации сперматозоидов происходит в течение 90 дней.

 

На настоящий момент, по нашему мнению, нет единых показаний для прерывания беременности у женщин, получающих терапию азатиоприном и 6-меркаптопурином. В некоторых случаях терапия азатиоприном может быть продолжена под тщательным контролем лабораторных показателей, для предупреждения осложнений для матери и плода.

 

 

Безопасно ли применение гормональных препаратов на поздних сроках беременности и при кормлении грудью?

 

Применение гормональных препаратов в дозе, принятой для лечения воспалительных заболеваний кишечника, не коррелирует с увеличением риска врожденных пороков развития. Теоретически при применении очень высоких доз кортикостероидов в III триместре беременности возможно угнетение адреналовой системы новорожденного с клиническими проявлениями надпочечниковой недостаточности (апатия, снижение активности). Следовательно, новорожденный от матери, применявшей высокие дозы гормональных препаратов в III триместре беременности, будет нуждаться в тщательном наблюдении опытного неонатолога. При необходимости, возможна заместительная терапия кортизоном младенцу до восстановления функции надпочечников.

 

До тех пор, пока ребенок находится на грудном вскармливании, идет поступление кортизона с грудным молоком с возможным угнетением надпочечников младенца. Следовательно, необходимо наблюдение педиатра.

 

И тем не менее, никакого определенного риска для младенца не ожидается. После завершения гормональной терапии, функция надпочечников младенца восстанавливается полностью.

 

Относительно применения будесонида в период беременности и лактации слишком рано давать определенные рекомендации, так как опыт применения этого препарата при беременности достаточно ограничен. Теоретически, в связи с быстрым метаболизмом будесонида через печень матери и относительно небольшой период полувыведения препарата, с грудным молоком младенцу попадает незначительное количество препарата. Наш собственный опыт по применению будесонида при беременности и кормлении грудью положительный: побочных эффектов со стороны младенца не наблюдалось. Применение будесонида в виде аэрозоля для лечения бронхиальной астмы при беременности также не увеличивало риска врожденных пороков развития. Несмотря на ограниченный опыт применения препарата при беременности и лактации, необходимо включать использование будесонида в рекомендации для матерей.

 

 

Следует ли прерывать терапию препаратами 5-аминосалициловой кислоты перед родами?

 

В отличие от ацетилсалициловой кислоты (аспирина) препараты 5-АСК в терапевтических дозах не влияют на коагуляцию и не препятствуют агрегации тромбоцитов, таким образом нет дополнительного риска кровотечения.

 

Следовательно, отменять препараты 5-АСК перед родами нет оснований, особенно учитывая  что уровень препаратов 5-АСК в крови очень низкий.

 

 

О чем необходимо предупредить перед родами?

 

Родовая деятельность естественным путем предпочтительнее даже у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника. Как правило, роды возможны даже у женщин подвергшихся илеостомии, хотя увеличивающееся внутрибрюшное давление при родовых схватках может быть причиной грыжевого выпячивания. В таких случаях родоразрешение  проводят  кесаревым сечением. Выбор метода родовспоможения при илеостоме необходимо обсуждать с врачом-акушером.

 

У женщин, имеющих обширные свищевые ходы в перианальной области и тазу, целесообразнее использовать родовспоможение при помощи кесарева сечения. Однако вопрос, каким путем производить родоразрешение, решает акушер совместно с пациенткой.

 

Вопрос о том, может ли эпизиотомия (разрез промежности) сочетаться с высоким риском формирования свищей, остается открытым. Большинство исследований, опубликованных до настоящего времени, не подтверждают увеличение риска перианальных свищей вследствие эпизиотомии.

 

 

Использование, каких диет необходимо женщинам с воспалительными заболеваниями во время беременности?

 

Женщины с воспалительными заболеваниями кишечника в период беременности не нуждаются в применении специальных диет. Следует соблюдать общие рекомендации: питание должно быть полноценным, сбалансированным, стоит употреблять больше витаминов и минералов.

 

 

Как высок риск развития ВЗК у детей, чьи родители (один или оба) болеют язвенным колитом или болезнью Крона?

 

Риск развития болезни Крона или язвенного колита у детей, чьи родители болеют воспалительными заболеваниями кишечника, относительно невелик. Воспалительные заболевания кишечника не наследственные заболевания в прямом смысле слова. У ребенка имеется наследственная предрасположенность к развитию этих заболеваний под действием определенных факторов. В отдельных случаях может быть повышенная частота воспалительных заболеваний в этих семьях.

 

Индивидуальный риск развития воспалительных заболеваний кишечника в тех случаях, когда кто-то в семье болеет одним из этих заболеваний, не может быть точно предсказан и может быть установлен только на основании эмпирических наблюдений. Таким образом, относительный риск развития ВЗК варьирует от 0 до 36% и зависит от степени родства.

Несмотря на повышенный риск развития ВЗК у детей, чьи родители также болеют этими заболеваниями, мы не можем советовать таким пациентам отказаться стать родителями. При ранней диагностике, ВЗК относительно легко лечатся современными методами. Конечно, жизненные планы у пациентов с ВЗК не очень отличаются от таковых у нормальных, здоровых людей.

 

 

Должны ли женщины с ВЗК кормить грудью?

 

Применение кортизона или препаратов 5-АСК матерью не является проблемой во время кормления грудью, поскольку лишь незначительная часть этих лекарств попадает в детский организм через молоко и не оказывает отрицательных эффектов на ребенка. Применение кортикостероидов, однако, должно быть уменьшено, насколько это возможно, как у беременных, так и у небеременных пациентов. Если необходимо применение высоких доз кортизона, очень важно наблюдение ребенка у педиатра.

 

Если применение иммуномодуляторов, таких как азатиоприн, 6-меркаптопурин, метатрексат, циклоспорин, такролимус или инфликсимаб, новорожденный нельзя кормить грудью до тех пор, пока отдаленные побочные эффекты не будут исключены.

Введение

 

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), такие как болезнь Крона и язвенный колит, часто встречаются у молодых пациентов, которые  озабочены планированием семьи и связанными с ним (планированием) вопросами.

 

Мужчины и женщины, болеющие ВЗК, часто не уверены в  безопасности диагностики и лечения этих заболеваний во время беременности. Пациенты интересуются воздействием эндоскопического и радиологического исследования желудочно-кишечного тракта на течение беременности, не говоря уже о возможных последствиях  хирургического и медикаментозного лечения.

 

Они интересуются влиянием беременности на течение воспалительного заболевания кишечника и возможными способами родоразрешения у данной категории рожениц. Может ли беременность спровоцировать развитие воспалительных заболеваний кишечника при наличии предрасполагающих факторов или стать причиной их обострения?

 

Пациенты часто интересуются, не повлияют ли воспалительные заболевания кишечника на репродуктивную функцию и на возможность наступления беременности. Пациенты и их семьи могут также интересоваться, имеется ли наследственная предрасположенность к развитию воспалительных заболеваний кишечника.

 

Для больных воспалительными заболеваниями кишечника важно адекватное наблюдение до, во время и после беременности. Это уменьшит необоснованные опасения  за беременность и позволит как можно скорее распознать осложнения у матери и ребенка.

 

Цель этого материала ответить на основные вопросы. Сведения, приведенные здесь, основываются на последних научных исследованиях. Однако мы предупреждаем читателей, что эта статья не содержит однозначные ответы на многие спорные вопросы, касающиеся беременности и воспалительных заболеваний кишечника. Это не заменяет наблюдение и рекомендации вашего лечащего врача. К сожалению, в представленном материале невозможно предусмотреть все возможные варианты течения беременности у больных воспалительными заболеваниями кишечника.

 

Могут ли мужчины и женщины, страдающие воспалительными заболеваниями кишечника, стать родителями?

 

В целом, ответ на этот вопрос «да». Однако существует ряд обследований, которые необходимо провести перед планированием беременности. Как будет сказано ниже, особенно важно планировать беременность во время ремиссии (неактивности заболевания). В это время половая функция не уменьшается и течение беременности не отличается от таковой у здоровых людей.

 

Иногда, для подержания ремиссии необходимо принимать лекарственные средства, которые могут быть опасны при беременности. В этих случаях необходимо посоветоваться с лечащим врачом.

 

Как воспалительные заболевания кишечника влияют на репродуктивную функцию мужчины и женщины и на возможность наступления беременности?

 

Репродуктивная функция женщин с воспалительными заболеваниями кишечника.

 

У женщин с язвенным колитом не отмечается нарушения половой функции. Исключение составляет временное снижение, связанное с хирургическим вмешательством, таким как частичное или полное удаление толстой кишки (колэктомия), создание илеоанального анастомоза или илеостомы. Снижение репродуктивной функции у этих женщин обычно временно и нормализуется через несколько недель или месяцев, хотя по данным статистики половая функция женщин, перенесших обширные хирургические операции, снижается.

 

Вопрос фертильности (полового влечения) женщин с болезнью Крона находится в стадии изучения. В настоящее время известно, что у женщин не происходит снижение половой функции в период ремиссии заболевания. Отмечается ее временное снижение в период обострения процесса или в случаях, требующих хирургического вмешательства. Это приводит к нарушению менструального цикла (аменорея, т.е. отсутствие менструаций), часто на фоне снижения массы тела вследствие активности заболевания.

 

Снижение половой функции в период обострения заболевания биологически оправдано: беременность откладывается до тех пор, пока не будут достигнуты наилучшие условия для ее возникновения, тем более, что беременность является дополнительным стрессом для организма.

 

После завершения хирургического лечения и стабилизации состояния женская половая функция восстанавливается. Однако имеются сведения, указывающие на незначительное снижение фертильности женщин после хирургического лечения. Необходимо помнить, что неудачные случаи наступления беременности могут быть не связаны с воспалительными заболеваниями кишечника: даже у здоровых женщин, живущих регулярной половой жизнью без использования контрацепции, только в 90% случаев наступает беременность.

 

Репродуктивная функция у мужчин с воспалительными заболеваниями кишечника.

 

Мужская половая функция обычно не страдает при воспалительных заболеваниях кишечника. Однако абсцессы и свищи в области малого таза и анальной области могут быть причиной нарушения эрекции и эякуляции.

 

Подобные нарушения половой функции могут быть у пациентов, которые подверглись хирургическому вмешательству с созданием илеоанального анастомоза, хотя это встречается очень редко.

 

Отклонения могут возникать при использовании салазосульфопиридина и сульфасалазина. Эти лекарственные средства являются причиной временного снижения половой функции у мужчин, которая восстанавливается через 2 месяца после прекращения приема этих препаратов или при их замене на месалазин или на препараты 5-аминосалициловой  кислоты.

 

Временное снижение половой функции включает в себя снижение числа сперматозоидов, уменьшение количества семенной жидкости, нарушением структуры и подвижности сперматозоидов. Эти изменения имеются у 80 % мужчин, получающих такое лечение.

 

Как воспалительные заболевания кишечника влияют на течение беременности и на здоровье ребенка?

 

Проводилось немало  исследований с целью изучения влияния воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона и язвенный колит) на течение беременности и здоровье ребенка. Результаты этих исследований показали, что около 85% женщин с воспалительными заболеваниями кишечника имели нормальную, неосложненную беременность. Врожденные пороки развития у младенцев от женщин с болезнью Крона имели место только в 1% случаев. Эти данные соответствуют наблюдениям за здоровыми женщинами. Надо помнить, что беременность даже у здоровых женщин не всегда протекает гладко: фактически, проблемы осложнения, связанные с течением беременности или здоровьем малыша, встречается приблизительно в 15% случаев.

 

Хотя течение беременности у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника сопоставима с течением беременности у здоровых женщин, показано, что обострение болезни Крона и язвенного колита в период зачатия может неблагоприятно воздействовать на течение беременности и привести к увеличению осложнений (табл.1).

 

 

Таблица №1

Течение беременности здоровой женщины и пациенток, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника, в зависимости от активности заболевания

(данные Европейских и американских исследований)

 

	Норма	Пороки развития	Преждевременные роды	Аборты
В популяции	83	2	6	9
Болезнь Крона, ремиссия	82	1	7	10
Болезнь Крона в активной фазе	54	1	25	20
Неспецифический язвенный колит, ремиссия	84	1	6	9
Неспецифический язвенный колит, в фазе обострения	65	2	12	21

 

 

Результаты показывают, что если зачатие происходит в период ремиссии заболевания или в период минимальной активности процесса, беременность протекает нормально и не приводит к увеличению количества осложнений. Следовательно, по возможности, следует планировать беременность на период ремиссии или низкой активности заболевания. Если зачатие имеет место в период обострения, увеличивается риск выкидыша, преждевременных родов, формирования врожденных пороков развития плода. Необходимо провести адекватную терапию воспалительного заболевания кишечника с применением современных методов лечения, которую необходимо завершить до наступления беременности. Например, если в ближайшее время понадобиться проведение хирургического лечения (например, рубцового стеноза), то необходимо его закончить до принятия решения о зачатии.

 

Какие медицинские исследования следует провести, прежде чем планировать беременность?

 

Мы не можем предложить единый план обследования. Этот вопрос обсуждается индивидуально с лечащим врачом. Далеко не во всех случаях требуются сложные методы обследования, такие как эндоскопическая или лучевая диагностика. Подробная беседа с вашим лечащим врачом с анализом истории заболевания, состояния организма и лабораторных анализов для исключения активности заболевания или дефицита в диете необходимы перед планированием беременности. Необходимо также провести УЗИ  органов брюшной полости и кишечника, желательно опытным специалистом. Некоторым больным может потребоваться углубленное обследование, включающее эндоскопическое и радиологическое исследование кишечника. По результатам обследования решается вопрос о необходимости противовоспалительного лечения или назначения дополнительных витаминов и минеральных веществ (витамин В₁₂, фолиевая кислота, железо). Назначение фолиевой кислоты на ранних сроках беременности необходимо всем женщинам, это предотвращает формирование редких врожденных пороков развития  спинного мозга плода. Следует учитывать, что всасывание и обмен фолиевой кислоты снижается при лечении сульфасалазином и салазосульфопиридином.

 

Каким образом хирургическое лечение воспалительных заболеваний кишечника влияет на беременность?

 

Хирургическое лечение воспалительных заболеваний кишечника в целом не оказывает негативного влияния на течение беременности. Беременности, протекавшие без осложнений, наблюдались даже после травматических операций, таких как колэктомия и илеостомия. В этих случаях важен временной интервал между операцией и моментом зачатия, для того чтобы произошло заживление послеоперационной раны, и наступила ремиссия основного заболевания.

 

После хирургического лечения желательно планировать беременность не ранее, чем через год. Это справедливо как для операций с созданием искусственных отверстий на передней брюшной стенке, так и для хирургических вмешательств с сохранением пассажа кишечного содержимого. Иногда такие осложнения илеостомии как пролапс, окклюзия могут повлиять на течение беременности. Существует также предположение, что частота преждевременных родов также может повышаться после тотальной колэктомии и илеостомии.

 

В ряде случаев хирургическое лечение может стать необходимым во время беременности. Это происходит в редких случаях при выкидыше или преждевременных родам. Случаи неосложненных беременностей были описаны даже после травматичных хирургических вмешательствах, таких как колэктомия, у пациентов с язвенным колитом, резистентным к фармакотерапии.

 

Может ли беременность стать провоцирующим фактором развития воспалительных заболеваний кишечника?

 

В большинстве случаев беременность не оказывает существенного влияния на течение воспалительных заболеваний кишечника. Однако в единичных случаях было отмечено улучшение или ухудшение состояния.

 

 

Только около 15% женщин с болезнью Крона, находившихся в состоянии ремиссии, во время беременности перенесли обострение заболевания. Это соответствует нормальному течению заболевания. В том случае если к моменту наступления беременности активность заболевания была повышена, у 1/3 женщин активность заболевания оставалась более-менее постоянной в течение беременности. При этом обострения наиболее часто случались в первом триместре беременности и во время родов.

 

Беременность также не влияет на активность язвенного колита. Около 1/3 женщин, страдающих язвенным колитом и находящихся в стадии ремиссии, переносят эпизод обострения заболевания в период беременности. Это соответствует частоте возникновения обострений у небеременных, и отражает нормальное течение заболевания.

 

Эпизоды обострения заболевания наиболее часто случались в первые 6 месяцев беременности или во время родов. У большинства женщин с болезнью Крона, находившихся в фазе обострения до беременности, во время беременности оно сохранялось.

 

В целом обычное течение воспалительных заболеваний кишечника может быть улучшено при помощи лекарственной терапии даже во время беременности. Препаратами можно добиться состояния ремиссии или снизить активность заболевания, что в дальнейшем необходимо поддерживать во время беременности. Кроме того, если во время первой беременности произошло обострение болезни это не означает, что то же самое произойдет во время последующих беременностей.

 

 

Могут ли воспалительные заболевания кишечника дебютировать во время беременности?

 

И болезнь Крона, и язвенный колит могут дебютировать во время беременности. В целом, течение заболевания у этих пациентов не более тяжелое, чем у небеременных.

 

Основной проблемой является задержка постановки правильного диагноза, так как во время беременности невозможно проведение эндоскопического и радиологического исследований.

 

 

Могут ли использоваться препараты для лечения воспалительных заболеваний кишечника во время беременности?

 

Всем известно насколько важно избегать приема химиопрепаратов перед, а также во время запланированной беременности для защиты плода от неоправданного риска. Использование препаратов для лечения воспалительных заболеваний кишечника во время беременности является особой проблемой. Это естественно, когда пациенты и их семьи могут быть неуверенны в этом отношении и задают много вопросов. Прием препаратов должен осуществляться строго по показаниям, согласно назначениям врача. Решение о лечение беременной женщины каким бы то ни было препаратом должно быть строго индивидуальным для каждого пациента, и если необходимо, то после консультации соответствующего специалиста. При этом невозможно полностью исключить патологическое влияние препарата на мать и на плод, даже в том случае если имеются указания на то, что риск минимален.

 

Существует правило, что во время беременности назначаются только те препараты, которые абсолютно необходимы. Однако мы не должны забывать, что многие заболевания при неадекватном лечении могут оказывать серьезное неблагоприятное влияние, как на мать, так и на плод. В этом контексте важно еще раз повторить: даже среди здоровых женщин только у 85% беременность протекает без осложнений.

 

Терапия воспалительных заболеваний кишечника во время беременности основывается на тех же принципах, что и вне беременности. Основным является правильное и регулярное взаимодействие между гастроэнтерологом и гинекологом и создание индивидуальных лечебных программ для пациентов.

 

 

Являются ли вредными для плода стандартные препараты для лечения воспалительных заболеваний кишечника?

 

Этот вопрос не имеет однозначного ответа. В каждом случае необходимо совместное наблюдение гинеколога, гастроэнтеролога и семейного врача.

 

Не доказано, что гормональные препараты (преднизон, преднизолон, гидрокортизон) и месалазин или препараты 5-аминосалициловой кислоты, обычно назначаемые для лечения воспалительных заболеваний кишечника, увеличивают риск мертворождения. В аннотации этих лекарственных средств подчеркивается, что назначение их в I триместре беременности требует осторожности и строгих показаний. Пациентки, которым необходимо применять препараты 5-АСК или гормональные препараты для поддержания ремиссии, должны продолжить эту терапию даже после наступления беременности, так как увеличение активности воспалительного заболевания кишечника – намного более высокий риск для плода. Если обострение основного заболевания случается во время беременности, то эти препараты должны приниматься в необходимой дозе для скорейшего снятия обострения. Неадекватное лечение воспалительного заболевания кишечника наносит больший вред плоду и матери, чем лекарственная терапия.

 

По нашим данным стандартная терапия воспалительных заболеваний кишечника только препаратами 5-аминосалициловой кислоты или гормональными препаратами мужчин не оказывает отрицательного влияния на течение беременности. Только описанное выше снижение фертильности у мужчин, вызываемое салазосульфапиридином или сульфасалазином, может привести к замене их на чистый месалазин или препараты   5-АСК.

 

В настоящий момент нет достаточного клинического опыта в применении будесонида в период беременности. Наш небольшой опыт применения будесонида у беременных женщин не выявил случаев повышенного риска для матери и ребенка, но при необходимости использования будесонида у беременных следует согласовать этот вопрос с врачом до начала терапии.

 

Применение других препаратов, таких как антибиотики или иммуномодуляторы (азатиоприн, 6-меркаптопурин), требует очень строгих показаний и возможно лишь после подробной консультации с опытным специалистом. Применение других иммуномодуляторов, таких метатрексат, циклоспорин, такролимус, мукофенолат-мофетил, также требует индивидуального решения вопроса в каждом конкретном случае. Конечно, эти препараты не должны применяться при беременности, с тех пор как была показана в опытах на животных их способность вызывать осложнения при беременности. Особенно важно это для метатрексата, который в больших дозах используют для прерывания беременности. Исследования с циклоспорином и такролимусом у больных с воспалительными заболеваниями кишечника и также после трансплантации органов показали, что, несмотря на применение этих препаратов, беременность протекала без осложнений. В случае незапланированной беременности, при применении женщиной циклоспорина или такролимуса, нет основания для ее прерывания.

 

Нет достоверных данных об отрицательном влиянии инфликсимаба на течение беременности. Тем не менее, большинство российских материалов свидетельствуют, что инфликсимаб при беременности не рекомендуется применять, поскольку он может влиять на развитие иммунной системы плода (научных доказательств в пользу данного положения нет).  Больным рекомендуется, как при приеме азатиоприна: принимающие инфликсимаб, должны использовать адекватную контрацепцию как минимум 3 месяца после завершения терапии.

 

Однако по опыту многих гастроэнтерологов зарубежных стран, имеющих большой опыт применения инфликсимаба у беременных женщин, случаи рождения нездоровых детей от женщин, применявших инфликсимаб во время беременности не более часты, чем в целом в популяции. Поэтому авторы исследований по данной теме считают, что нет никаких определенных показаний для прерывания незапланированной беременности у матерей, принимающих инфликсимаб.

 

Использование антибактериальных препаратов, таких как метронидазол или ципрофлоксацин, в течение беременности  возможно при наличии строгих показаний. Их длительное применение противопоказано. Поскольку оба этих препарата менее эффективны, чем стандартная терапия, включающая кортикостероиды и препараты 5-АСК, и являются резервными препаратами в тех случаях, когда стандартная терапия не оказала эффекта, терапия кортикостероидами и препаратами 5-АСК должна проводиться до лечения этими антибиотиками.

 

Беременным женщинам с воспалительными заболеваниями кишечника также нужно аккуратно относиться к антидиарейным препаратам, таким как лоперамид или дифеноксилат/атропин, так как они в ряде случаев могут быть причиной врожденных пороков развития.

 

Могут ли оральные контрацептивы быть причиной развития воспалительных заболеваний кишечника или усугубить течение заболевания?

 

Известно, что у женщин использующих оральные контрацептивы несколько чаще встречается болезнь Крона и обострение воспалительных заболеваний кишечника. Другие исследования, однако, не подтверждают это. Сегодня нет определенных доказательств, подтверждающих неблагоприятную связь между приемом оральных контрацептивов и развитием язвенного колита.

 

Исследования ряда зарубежных исследователей показали, что риск развития воспалительных заболеваний кишечника или ухудшения течения заболевания при применении оральных контрацептивов довольно низкий. Таким образом, ясно, что противопоказаний для применения оральных контрацептивов у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника нет.

 

Однако важно помнить, что выраженная диарея, встречающаяся при  воспалительных заболеваниях кишечника, в некоторых случаях может нарушить всасывание гормональных контрацептивов в кишке и таким образом снизить эффективность метода.

 

Известно, что при применении препаратов с низким содержанием гормонов (так называемые «мини-пили»), возможно снижение эффективности препарата. Желательно обсуждение вопроса о применении оральных контрацептивов со своим гинекологом.

 

 

Могут ли иммуномодуляторы, такие как азатиоприн или 6-меркаптопурин применять перед или в течение беременности?

 

Если возможно, иммуномодуляторы (азатиоприн, 6-меркаптопурин) должны быть отменены как минимум за 3 месяца до запланированной беременности, потому что они оказывают негативное влияние на беременность. Однако если беременность наступила на фоне приема препаратов, нет абсолютных показаний для прерывания беременности, поскольку пока нет исследований, подтвердивших повышенный риск врожденных пороков развития или мертворождения. Более поздние исследования, в частности у пациентов с трансплантатами и ревматологических больных, подтверждают возможность неосложненного течения беременности у этих женщин.

 

Решение о прерывании терапии азатиоприном после беременности или продолжении терапии, может быть принято после оценки всех «за» и «против» и соответствующего обсуждения с родителями. Это решение требует высокого уровня ответственности и должно включать обсуждение данного вопроса с родителями, их семейным врачом, гинекологом и гастроэнтерологом.

 

Сведения о влиянии приема азатиоприна или 6-меркаптопурина на течение беременности при лечении мужчин противоречивы. Хотя большинство специалистов не отмечает повышенного риска осложнений беременности, Американская исследовательская группа недавно сообщила об увеличении риска осложнений и врожденных пороков развития в случаях, когда мужчины применяли эти препараты за 3 месяца до беременности. Поскольку результаты противоречивы, мужчинам рекомендуется прервать терапию азатиоприном как минимум за 3 месяца до наступления запланированной беременности. Это основано на предположении, что азатиоприн может повреждать генетический материал сперматозоидов и том факте, что развитие новой генерации сперматозоидов происходит в течение 90 дней.

 

На настоящий момент, по нашему мнению, нет единых показаний для прерывания беременности у женщин, получающих терапию азатиоприном и 6-меркаптопурином. В некоторых случаях терапия азатиоприном может быть продолжена под тщательным контролем лабораторных показателей, для предупреждения осложнений для матери и плода.

 

 

Безопасно ли применение гормональных препаратов на поздних сроках беременности и при кормлении грудью?

 

Применение гормональных препаратов в дозе, принятой для лечения воспалительных заболеваний кишечника, не коррелирует с увеличением риска врожденных пороков развития. Теоретически при применении очень высоких доз кортикостероидов в III триместре беременности возможно угнетение адреналовой системы новорожденного с клиническими проявлениями надпочечниковой недостаточности (апатия, снижение активности). Следовательно, новорожденный от матери, применявшей высокие дозы гормональных препаратов в III триместре беременности, будет нуждаться в тщательном наблюдении опытного неонатолога. При необходимости, возможна заместительная терапия кортизоном младенцу до восстановления функции надпочечников.

 

До тех пор, пока ребенок находится на грудном вскармливании, идет поступление кортизона с грудным молоком с возможным угнетением надпочечников младенца. Следовательно, необходимо наблюдение педиатра.

 

И тем не менее, никакого определенного риска для младенца не ожидается. После завершения гормональной терапии, функция надпочечников младенца восстанавливается полностью.

 

Относительно применения будесонида в период беременности и лактации слишком рано давать определенные рекомендации, так как опыт применения этого препарата при беременности достаточно ограничен. Теоретически, в связи с быстрым метаболизмом будесонида через печень матери и относительно небольшой период полувыведения препарата, с грудным молоком младенцу попадает незначительное количество препарата. Наш собственный опыт по применению будесонида при беременности и кормлении грудью положительный: побочных эффектов со стороны младенца не наблюдалось. Применение будесонида в виде аэрозоля для лечения бронхиальной астмы при беременности также не увеличивало риска врожденных пороков развития. Несмотря на ограниченный опыт применения препарата при беременности и лактации, необходимо включать использование будесонида в рекомендации для матерей.

 

 

Следует ли прерывать терапию препаратами 5-аминосалициловой кислоты перед родами?

 

В отличие от ацетилсалициловой кислоты (аспирина) препараты 5-АСК в терапевтических дозах не влияют на коагуляцию и не препятствуют агрегации тромбоцитов, таким образом нет дополнительного риска кровотечения.

 

Следовательно, отменять препараты 5-АСК перед родами нет оснований, особенно учитывая  что уровень препаратов 5-АСК в крови очень низкий.

 

 

Медицинские показания для прерывания беременности у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника.

 

При наличии у женщины воспалительного заболевания кишечника прерывания беременности по медицинским показаниям не выполняется. Вместо этого необходимо назначение адекватной терапии для лечения основного заболевания под тщательным наблюдением лечащего врача (и контролем лабораторных показателей).

 

 

Какие диагностические методы можно считать безопасными при беременности?

 

Ультразвуковое исследование брюшной полости и кишечника является безопасным для матери и плода и предоставляет важную информацию об активности и распространенности заболевания. При проведении УЗИ опытным исследователем, нет причин для использования эндоскопических методов исследования, таких как фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, сигмоидоскопия, илеоколоноскопия, применение которых небезопасно для беременной женщины.

 

Однако, при необходимости более точной верификации диагноза для подбора терапии, возможно использование этих инвазивных методов. В некоторых случаях может быть использование магнитно-резонансная томография, которая, вероятно, также безопасна  для пациентов. Диагностические методы, включающие радиологическое облучение следует отложить, их применение возможно только в послеродовом периоде или при возникновении экстренных ситуаций.

 

 

О чем необходимо предупредить перед родами?

 

Родовая деятельность естественным путем предпочтительнее даже у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника. Как правило, роды возможны даже у женщин подвергшихся илеостомии, хотя увеличивающееся внутрибрюшное давление при родовых схватках может быть причиной грыжевого выпячивания. В таких случаях родоразрешение  проводят  кесаревым сечением. Выбор метода родовспоможения при илеостоме необходимо обсуждать с врачом-акушером.

 

У женщин, имеющих обширные свищевые ходы в перианальной области и тазу, целесообразнее использовать родовспоможение при помощи кесарева сечения. Однако вопрос, каким путем производить родоразрешение, решает акушер совместно с пациенткой.

 

Вопрос о том, может ли эпизиотомия (разрез промежности) сочетаться с высоким риском формирования свищей, остается открытым. Большинство исследований, опубликованных до настоящего времени, не подтверждают увеличение риска перианальных свищей вследствие эпизиотомии.

 

 

Использование, каких диет необходимо женщинам с воспалительными заболеваниями во время беременности?

 

Женщины с воспалительными заболеваниями кишечника в период беременности не нуждаются в применении специальных диет. Следует соблюдать общие рекомендации: питание должно быть полноценным, сбалансированным, стоит употреблять больше витаминов и минералов.

 

 

Как высок риск развития ВЗК у детей, чьи родители (один или оба) болеют язвенным колитом или болезнью Крона?

 

Риск развития болезни Крона или язвенного колита у детей, чьи родители болеют воспалительными заболеваниями кишечника, относительно невелик. Воспалительные заболевания кишечника не наследственные заболевания в прямом смысле слова. У ребенка имеется наследственная предрасположенность к развитию этих заболеваний под действием определенных факторов. В отдельных случаях может быть повышенная частота воспалительных заболеваний в этих семьях.

 

Индивидуальный риск развития воспалительных заболеваний кишечника в тех случаях, когда кто-то в семье болеет одним из этих заболеваний, не может быть точно предсказан и может быть установлен только на основании эмпирических наблюдений. Таким образом, относительный риск развития ВЗК варьирует от 0 до 36% и зависит от степени родства.

Несмотря на повышенный риск развития ВЗК у детей, чьи родители также болеют этими заболеваниями, мы не можем советовать таким пациентам отказаться стать родителями. При ранней диагностике, ВЗК относительно легко лечатся современными методами. Конечно, жизненные планы у пациентов с ВЗК не очень отличаются от таковых у нормальных, здоровых людей.

 

 

Должны ли женщины с ВЗК кормить грудью?

 

Применение кортизона или препаратов 5-АСК матерью не является проблемой во время кормления грудью, поскольку лишь незначительная часть этих лекарств попадает в детский организм через молоко и не оказывает отрицательных эффектов на ребенка. Применение кортикостероидов, однако, должно быть уменьшено, насколько это возможно, как у беременных, так и у небеременных пациентов. Если необходимо применение высоких доз кортизона, очень важно наблюдение ребенка у педиатра.

 

Если применение иммуномодуляторов, таких как азатиоприн, 6-меркаптопурин, метатрексат, циклоспорин, такролимус или инфликсимаб, новорожденный нельзя кормить грудью до тех пор, пока отдаленные побочные эффекты не будут исключены.

 

шено, насколько это возможно, как у беременных, так и у небеременных пациентов. Если необходимо применение высоких доз кортизона, очень важно наблюдение ребенка у педиатра.

 

Если применение иммуномодуляторов, таких как азатиоприн, 6-меркаптопурин, метатрексат, циклоспорин, такролимус или инфликсимаб, новорожденный нельзя кормить грудью до тех пор, пока отдаленные побочные эффекты не будут исключены.