Гематологами применяются следующие методы лечения:
- химиотерапия;
- аллогенная трансплантация костного мозга;
- аутологичная трансплантация костного мозга;
- лучевая терапия.
Химиотерапия при заболеваниях крови
Для лечения онкогематологических заболеваний используют три основные группы препаратов: химиопрепараты (или цитостатики), гормональные препараты, моноклональные антитела.
Цитостатики – препараты, тормозящие деление клеток в организме. (Цито происходит от греческого слова kytos и означает «клетка»; статик происходит от греческого слова statos и означает «стоящий».). Главной мишенью цитостатиков являются опухолевые клетки, но под воздействие цитостатиков попадают и здоровые клетки организма, хоть и в меньшей степени. Это видно, в частности, когда выпадают волосы во время химиотерапии. После завершения химиотерапии действие цитостатиков быстро заканчивается, и здоровые клетки снова продолжают делиться (в частности, волосы снова отрастают).
Вместе с цитостатиками часто используют и гормональные препараты: преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон. В больших дозах они способны быстро подавлять размножение опухолевых клеток. Чтобы избежать нежелательного воздействия на организм гормоны назначают короткими курсами по 2-5 дней.
Настоящим переворотом в химиотерапии стало внедрение в лечебную работу препаратов моноклональных антител: ритуксимаба, алемтузумаба, брентуксимаба и подобных. Это вещества, которые после введения сами находят опухолевую клетку, доставляют к ней химиопрепарат или «наводят» на нее собственные иммунные силы организма. Они действуют очень точечно, поэтому хорошо переносятся организмом и очень эффективны. Теперь учёные и врачи разделяют все лечение на эру до- и эру после внедрения препаратов моноклональных антител. Многие препараты моноклональных антител входят в программы бесплатного лекарственного обеспечения и доступны для всех пациентов.
Химиотерапию болезней крови можно условно разделить на «линии», которые еще можно сравнить со ступенями. При наиболее частых типах лимфом и при миеломной болезни препараты первой линии, обычно, хорошо переносятся, они просты и удобны для приема. Чаще всего сочетают таблетки и внутривенное введение лекарств капельницами. Пациент находится в клинике недолго и может вести повседневную жизнь. Первичное лечение не приводит к успеху у некоторых пациентов. Тогда переходят на вторую линию. Во второй линии используют, обычно, повышенные дозы препаратов. Но даже это, зачастую, позволяет лечить пациента с минимальным отрывом его от обычной жизни.
В последние годы в России, как и во всем мире, все больше становится пациентов с ВИЧ-инфекцией и заболеванием крови. Раньше врачи опасались лечить этих пациентов, т.к. думали, что снижение иммунитета от ВИЧ и химиотерапии приведет к тяжелым осложнениям. Позже оказалось, что соединение химиотерапии и антиретровирусного лечения позволяет действенно и безопасно проводить лечение. Кроме того, быстрое подавление вируса приводит и к активизации собственных противоопухолевых сил организма. В наши дни результаты лечения пациентов с ВИЧ и без ВИЧ-инфекции практически одинаковы.
Наблюдение после химиотерапии
(материал находится в разработке)
Аллогенная трансплантация костного мозга
Метод также называют аллогенной трансплантацией стволовых клеток крови.
Аллогенная трансплантация - один из методов клеточной терапии, при котором основной результат достигается за счет действия донорских клеток иммунитета на опухолевые клетки пациента.
Ученые знают, что на иммунитет работают много разных групп клеток, у которых только один предшественник – материнская или стволовая клетка крови. Стволовые клетки в большинстве своем находятся внутри костей вместе с другими клетками костного мозга. Они живут там, как в доме, где их защищают, питают и ухаживают за ними. Немного стволовых клеток находится и в крови.
Идея лечения пациента с помощью донорских стволовых клеток родилась, вероятно, тогда, когда ученые начали думать о том, почему и каким образом возникают опухоли. Полагают, что в каждом человеке каждый день появляется множество злокачественных клеток, но они тут же уничтожаются специальными надзорными клетками иммунитета. Однако если опухоль все же возникла, значит, иммунитет работает плохо и надо его поменять на здоровый, донорский. Это и есть в самом общем виде смысл аллогенной, то есть донорской, пересадки стволовых клеток крови (сокращенно - аллоТСКК). Этот метод чаще всего используют для пациентов с острыми лейкозами, где необходимо улучшать эффективность химиотерапии.
Чтобы было понятно, что происходит в организме при донорской трансплантации, сравним иммунитет с армией. У армии есть множество частей и, конечно же, огромное количество разного оружия. Представим, что нам нужно в стране заменить одну армию другой. Естественно, это чревато тем, что армия (иммунная система), оказавшись в чужом государстве, может расценить его как врага и «ударить из всех орудий». Тогда у пациента разовьется реакция «трансплантант против хозяина» (РТПХ). Чтобы избежать этого, приходится на короткое время отбирать оружие у новой армии, то есть давать пациенту лекарства, тормозящие иммунитет. Но тогда поднимутся внешние враги (вирусы, микробы), видя огромную незащищенную территорию. В результате в течение первых месяцев после аллоТСКК велик риск развития тяжелой РТПХ или инфекционных осложнений. Поэтому докторам приходится постоянно лавировать: с одной стороны, они назначают препараты, тормозящие иммунитет (иммуносупрессанты), а с другой -- назначают лекарства (антибиотики) от инфекции. Примерно через 100 дней после аллоТСКК клетки донорского костного мозга приспособятся к новому организму и риск РТПХ уменьшится. Справедливости ради стоит сказать, что легкая РТПХ благоприятно влияет на результат лечения, так как под удар попадают помимо здоровых еще и лейкозные клетки, а значит, резко снижается риск рецидива.
Каким же должен быть донор и где его взять? Вот ключевой вопрос аллоТСКК, потому что угроза РТПХ является одной из главных в подборе донора. Идеально, когда языки и реалии армий похожи, и следовательно, лучшим донором является кровный брат или сестра пациента. Но даже если они есть, то необходимое совпадение генов находят не всегда, и тогда обращаются за помощью в международный регистр доноров. На сегодняшний день там проанализирована (протипирована) кровь нескольких десятков миллионов людей по всему миру, кто когда-то, искренне желая спасти чью-то жизнь или под минутным влиянием рекламы, сдал кровь на анализ. Спустя много лет его данные могут совпасть с кем-то из заболевших людей. Этого человека попробуют найти, но он, возможно, переехал, или сам заболел, или уже не хочет быть донором. Поэтому шанс того, что найдется донор в международном регистре, составляет около 30-40%. Если донор нашелся и согласился сдать немного своих стволовых клеток, то его обследуют, еще раз подтвердят совместимость, полное здоровье и возможность быть донором.
Как происходит взятие стволовых клеток?
Расскажем об этом в самом общем виде. Способов взятия два, и каждый раз выбор индивидуален. Клетки можно забирать напрямую из костного мозга под общим наркозом, делая несколько проколов в подвздошных костях на границе ягодицы и поясницы, отступив от позвоночного столба в сторону на 10-15 см. В этом месте кость очень толстая, отсутствуют крупные нервные волокна, поэтому риск осложнений практически отсутствует. Процедура занимает около часа. После нее в течение нескольких дней донора немного беспокоят умеренные боли, но они позволяют ему жить обычной жизнью. Можно брать клетки и из крови, когда донору ставят в вену гибкую иглу (катетер), подключают специальный аппарат и в течение трех-четырех часов особый прибор «фильтрует» кровь, забирая и тут же возвращая ее. Человек в это время чувствует себя нормально и может, например, смотреть телевизор, говорить по телефону. Правда, аппарат довольно громоздкий, поэтому трудно, например, дойти до туалета. Процедура безопасна, а взятые из крови стволовые клетки быстро восстанавливаются. Заготовленные стволовые клетки смешивают с диметилсульфоксидом (этот раствор защищает клетки ото льда) и замораживают до нужного срока.
Взятые стволовые клетки помещают в специальный контейнер, и курьер доставляет их в трансплантационный центр. Затем пациенту переливается клеточная взвесь. Донорские стволовые клетки сами находят свой новый дом и в течение трех-четырех недель происходит приживление. Потом, если все в порядке, пациента выписывают под наблюдение поликлиники трансплантационного центра. На регулярных осмотрах и при сдаче анализов доктора контролируют процесс приживления, предупреждают возможные нежелательные явления. Если все идет нормально, то постепенно отменяют препараты, и пациент в течение полугода – года может полностью вернуться к нормальной жизни.
Проводят ли аллоТСКК в Санкт-Петербурге?
Для всех граждан Российской Федерации возможно проведение аллоТСКК в НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой Первого Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, Северо-Западном медицинском исследовательском центре им. В.А. Алмазова.
НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ПСПбГМУ им. ак. И.П.Павлова по количеству трансплантаций является ведущим центром в России и входит в первую пятерку в Европе.
Аутологичная трансплантация костного мозга
Метод также называют аутотрансплантацией стволовых клеток крови, высокодозной химиотерапией с поддержкой собственными столовыми клетками.
Химиотерапия – лечение препаратами, угнетающими рост опухолевых клеток. При этом очевидно, что чем выше доза препарата, тем лучше эффект, но и риск осложнений тоже значительно выше, т.к. под воздействие химиопрепарата попадают и нормальные клетки. Помимо противоопухолевого эффекта развивается снижение иммунитета, а это риск развития инфекционных осложнений. Решение этой проблемы особенно важно для пациентов с миеломной болезнью и рецидивами лимфом, где за счет повышения дозы лекарства можно вылечить пациента.
Но как сохранить иммунитет?
Ученые знают, что на иммунитет работают много групп клеток, у которых только один предшественник – материнская клетка, или стволовая клетка крови. Стволовые клетки в большинстве своем находятся внутри костей вместе с другими клетками костного мозга. Они живут там как в доме, где их защищают, питают и ухаживают за ними. Немного стволовых клеток циркулируют в крови.
Ученые быстро поняли, что бесполезно переносить в организм отдельные группы иммунных клеток, потому что их некому будет заменить, когда они проживут и проработают свой срок. А вот если ввести в организм стволовые клетки, то это даст возможность иммунитету быстрее прийти в норму и, следовательно, позволит уменьшить число инфекционных осложнений химиотерапии.
Нашли решение в конце 60-х годов, когда научились забирать и хранить стволовые клетки.
Как это делалось и делается? Расскажем об этом в самом общем виде.
Поначалу клетки забирали только напрямую из костного мозга под общим наркозом, делая несколько проколов в подвздошных костях на границе ягодицы и поясницы, отступив от позвоночника в сторону 10-15 см. В этом месте кость очень толстая, отсутствуют крупные нервные волокна, поэтому риск осложнений практически отсутствует. Сама процедура занимает около часа. После нее в течение нескольких дней пациента немного беспокоят умеренные боли, но они позволяют ему жить обычной жизнью. Позже научились брать клетки из крови, когда пациенту ставят в вену гибкую иглу (катетер), подключают специальный аппарат и в течение трех-четырех часов особый прибор «фильтрует» кровь, забирая и тут же возвращая ее. Пациент в это время чувствует себя нормально и может, например, смотреть телевизор, говорить по телефону. Правда, аппарат довольно громоздкий, поэтому трудно, к примеру, дойти до туалета. Процедура безопасна, а взятые из крови стволовые клетки быстро восстанавливаются.
Заготовленные стволовые клетки смешивают с диметилсульфоксидом (этот раствор защищает клетки ото льда) и замораживают до нужного времени. Потом пациенту проводят короткий усиленный курс химиотерапии и в последний день размораживают и вводят стволовые клетки крови. "Вводят" – значит просто капают в вену, как обычный пакет с донорской кровью; дальше материнские клетки сами знают, как найти их дом. В связи с тем, что поначалу использовали только клетки, взятые из подвздошной кости (стволовые клетки костного мозга), эта медицинская технология и получила название «аутологичная трансплантация костного мозга» (аутоТКМ). Ауто - значит «свой», потому что больному пересаживают его собственные стволовые клетки.
Когда были опубликованы первые результаты нового метода лечения, во многих странах стали открываться трансплантационные центры, и сейчас в мире ежегодно выполняется более 130000 аутоТКМ. Сотни тысяч людей по всему миру полностью вылечились и вернулись к нормальной жизни.
Напомним, что при аутоТКМ основным методом лечения является химиотерапия, а заготовленные заранее стволовые клетки помогают только уменьшить осложнения.
Слово "трансплантация" многих пугает. И пациенты часто спрашивают врачей: «Что может произойти со мной от химии или от инфекций, когда иммунитет будет слабым?». Все годы, пока существует аутоТКМ, количество тяжелых осложнений во время лечения падает, поскольку улучшается сама технология аутоТКМ, внедряются новые лекарства и методики. В последние десятилетия летальность, связанная с лечением, и в зарубежных, и в российских центрах держится прочно на 2-3 процентах. Для сравнения приведем пример: 2% - это летальность у пациентов, доставленных в больницы с обычным острым аппендицитом.
Кого же лечат с помощью аутоТКМ? На решение влияет вид заболевания и состояние пациента. При миеломной болезни, при некоторых лимфомах аутоТКМ делается сразу, чтобы закрепить результат первичной химиотерапии. При агрессивных лимфомах аутоТКМ является основным способом лечения рецидивов. Понятно, что такое лечение может быть опасно, поэтому после 65 лет аутоТКМ, обычно, не назначают. Но важен в данном случае всё-таки не возраст, а общее состояние пациента, и в более старшем возрасте аутоТКМ тоже иногда проводится.
Вероятность полного излечения при лимфомах зависит от того, какая это лимфома, и в общем составляет около 65%. При миеломной болезни выполнение аутоТКМ после первой успешной химиотерапии увеличивает длительность ремиссии вдвое.
Как долго пациент лежит в больнице?
Обычно около трех-четырех недель, из которых две-три недели – это период, когда восстанавливается иммунитет. После аутоТКМ пациенты могут быстро вернуться к повседневной жизни и вести привычный образ жизни.
Проводят ли аутоТКМ в Санкт-Петербурге?
Для жителей Санкт-Петербурга возможно проведение аутоТКМ в городской клинической больнице № 31.
Для жителей Ленинградской области - в Ленинградской областной клинической больнице.
Для всех граждан Российской Федерации возможно проведение аутоКТМ в НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им.Р.М.Горбачевой Первого Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, Северо-Западном медицинском исследовательском центре им. В.А. Алмазова.
НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ПСПбГМУ им.ак. И.П.Павлова по количеству трансплантаций является ведущим центром в России и входит в первую пятерку в Европе.
