Городская клиническая больница №31 - Пациентам в помощь. Гематологические заболевания. Часть IV. Болезни плазматических клеток

Содержание материала

Клетки крови человека исключительно разнообразны по внешнему виду и делу, которое они выполняют. Среди них есть клетки-перевозчики, доставляющие кислород и питательные вещества ко всем органам и от них, в обратную сторону – углекислый газ и вредные вещества. Есть клетки-солдаты, уничтожающие бактерии, заболевшие и опухолевые клетки, есть клетки-строители, заживляющие большие и маленькие раны. Плазматические клетки, о болезнях которых пойдет речь, находятся внутри костей и являются частью иммунной системы. Это клетки-инженеры, производящие молекулы, в том числе разные белки-иммуноглобулины. Эти белки образуют жидкую часть иммунитета. Когда плазматические клетки заболевают, они начинают создавать молекулы, вредные для организма. Эти молекулы моноклональны. Слово «моноклональность» обозначает, что все произведенные молекулы является точной копией друг друга, как если бы все машины были похожи друг на друга до последнего винтика и мазка краски на кузове. Эти молекулы можно сравнить с песком, который, попадая в механизм часов, нарушает их работу. Организм старается избавиться от ненужного белка и выводит его через почки. Почки от непривычной нагрузки очень страдают. Кроме того, когда заболевших клеток становится все больше и больше, им требуется много места для жизни внутри костей, поэтому они включают особые программы, разрушающие кость. Кости становятся хрупкими, ломкими.

Когда в крови появляется неправильный белок, то врачи понимают, что, вероятнее всего, есть нарушение работы плазматических клеток. К счастью, при этом кости не всегда разрушаются и не всегда плохо работают почки, потому что не все заболевания плазматических клеток так вредно действуют на организм. О некоторых болезнях мы расскажем в этой главе, но сначала назовем самые частые из них:

Множественная миелома

Множественная миелома – болезнь зрелых В-клеток, которая проявляется разрушением и болями в костях, ухудшением работы почек, изменением состава крови.

Словом «миелома» на медицинском языке называется опухоль из клеток костного мозга, а «множественная» показывает, что опухоль состоит из множества клеток, которые рассеяны по организму.

Множественная миелома – одна из самых распространенных болезней, которые лечат врачи-гематологи. При этой болезни изменяются плазматические клетки, клетки-инженеры, которые в здоровом состоянии вырабатывают жидкую часть иммунитета – иммуноглобулины. При миеломе плазматических клеток становится очень много, и они вырабатывают не только полезные белки, но и ненужный белок - парапротеин. Организм пытается вывести его через почки. Если в начале болезни это удается, то по мере развития болезни парапротеин все более повреждает почки. Вместе с тем при миеломе начинают разрушаться кости. Они становятся хрупкими, и у пациентов могут быть даже самопроизвольные, то есть без внешних причин, переломы костей: позвонков, ребер и других.

Обычно проходит много времени от появления жалоб до постановки диагноза, так как множественная миелома развивается очень медленно, недаром это болезнь пожилых людей. Говорят, что если бы люди жили более 100 лет, то от миеломной болезни страдали бы около половины старых людей. Пациентов часто беспокоят боли в спине, ребрах, но поскольку средний возраст пациента с миеломой превышает 70 лет, то эти жалобы часто относят на счет остеохондроза, возраста и других причин. Болезнь можно заподозрить, если выполнить анализ крови, в котором на ранних стадиях обнаруживают повышенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ), а на поздних стадиях болезни видят снижение гемоглобина, признаки нарушения работы почек. Иногда ускорение СОЭ и парапротеин находят во время профессиональных осмотров задолго до появления болей в костях.

Диагноз

Чтобы поставить диагноз «множественная миелома», необходимо взять анализ костного мозга для цитологического, гистологического и иммуногистохимического исследования. Обязательно также установить количество и вид произведенного ненужного белка, а для этого исследовать белок в крови и моче, куда он часто попадает из-за плохой работы почек. Очень важно провести рентгеновский осмотр костей скелета, чтобы понять, какие и насколько сильно повреждены кости. Стадию болезни устанавливают по системе Salmon и Durie, в которой применяют цифры и буквы. Общую величину опухолей обозначают цифрами от I до III; буква «А» показывает, что почки в норме, а буква «Б» – что почки уже поражены болезнью.

Лечение

Если болезнь выявлена случайно, протекает медленно и бессимптомно (стадия IA), то есть не причиняет боли, нет больших изменений в крови и костях, почки работают нормально, в этом случае лечение можно отложить. Пациенты сдают время от времени контрольные анализы крови и приходят на прием к гематологу. Только тогда, когда появляются тревожные признаки болезни, врач-гематолог решает начать лечение. Поводом к началу лечения является появление симптомов: болей, признаков разрушения костной ткани, нарушения работы почек и других органов.

В лечении пациента с множественной миеломой есть два главных подхода. Если пациент достаточно молод и здоров, то можно провести лечение большими дозами химиопрепаратов, которые впоследствии позволяют на годы забыть о болезни. В других случаях используют маленькие, но достаточные дозы лекарств, которые позволяют затормозить развитие болезни, значительно уменьшить боли, предотвратить разрушение костей и улучшить самочувствие пациента. Средний срок жизни пациентов от момента постановки диагноза может достигать 10 лет. В целом применение современных способов лечения позволяет успешно лечить до 95% пациентов.

Моноклональная гаммапатия неясного генеза (МГНГ)

Моноклональная гаммапатия неясного генеза – болезнь плазматических клеток, которая проявляется исключительно присутствием в крови моноклонального белка. Причины появления заболевания не ясны. Зрелые В-клетки, их еще называют плазматическими, это клетки инженеры, которые в норме вырабатывают жидкую часть иммунитета – иммуноглобулины. При МГНГ отмечается небольшой избыток этих клеток, часть которых потеряла способность вырабатывать нужные белки и вместо этого делает бесполезный белок - парапротеин. Пока не установлено, как именно влияет этот белок на организм. Обязательным условием для постановки диагноза должно быть в целом хорошее самочувствие пациента и нормальные анализы, кроме увеличения скорости оседания эритроцитов (СОЭ), которое косвенно отражает парапротеин. Болезнь находят зачастую случайно, если, например, профилактически выполняют анализ крови и обнаруживают увеличение СОЭ. В этой статье мы все время говорим «болезнь», хотя «болезнью» МГНГ назвать сложно, т.к. она сравнима с родимым пятном на коже: жалобы, кроме косметического неудобства (или изменения анализа крови как в случае с МГНГ), отсутствуют.

Диагноз

Очень важно в предвидении диагноза «моноклональная гаммапатия неясного генеза» тщательно обследовать пациента, чтобы заметить другие болезни, которые тоже сопровождаются парапротеином и на ранних этапах почти не проявляются. Это в первую очередь множественная миелома, POEMS-синдром, некоторые лимфомы, опухоли других органов. Чтобы поставить диагноз «моноклональная гаммапатия неясного генеза» необходимо взять анализ костного мозга для цитологического, гистологического и иммуногистохимического исследования. Обязательно также установить количество и вид произведенного ненужного белка, а для этого исследовать белок в крови и моче, куда он часто попадает. Необходимо провести рентгеновский осмотр костей скелета, чтобы понять, затронуты ли болезнью кости, и если затронуты, то какие и насколько сильно они повреждены. Иногда следует выполнить компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографии и другие специальные тесты.

Лечение

Моноклональная гаммапатия неясного генеза не требует лечения. Однако иногда это состояние «неполного здоровья» переходит в более серьезное заболевание, поэтому надо регулярно наблюдаться у гематолога. Могут пройти годы наблюдения до того, как случится такой переход.

Солитарная плазмоцитома

Солитарная плазмоцитома – это болезнь зрелых плазматических клеток, которые не рассеяны по организму, а, крепко держась друг за друга, образуют одиночную, солитарную, опухоль – плазмоцитому.

Люди болеют солитарной плазмоцитомой очень по-разному. У одного больного плазмоцитома быстро переходит во множественную миелому, которая является самой частой болезнью плазматических клеток, а другой пациент годами наблюдается у гематолога без всяких поводов начинать лечение. В общем симптомы целиком зависят от места, где находится плазмоцитома. Эта опухоль может вырасти в мягких тканях или в кости, она может сдавливать соседние нервы и вызывать боль. Но может и сидеть тихо, совсем не беспокоить, и обнаруживается случайно во время, например, профессионального осмотра.

Диагноз

Чтобы поставить диагноз, нужно обязательно взять кусочек опухоли для морфологическогои иммуногистохимического исследования. Только после такого комплексного анализа можно быть уверенным в диагнозе. Чтобы выбрать надежное лечение и правильно контролировать его действие, надо выяснить, на самом ли деле эта опухоль одиночная или есть где-то еще в организме опухолевые клетки, вырабатывают ли они парапротеин или нет. Для этого делают рентгенографию костей и исследуют костный мозг на количество плазматических клеток, кровь на содержание парапротеина.

Лечение

Солитарная плазмоцитома практически не поддается химиотерапии, поэтому ее облучают или удаляют хирургически. Это хорошо действует примерно в 50% случаев. Если операция не помогла остановить болезнь, то у больного в течение двух-трех лет обычно развивается множественная миелома. Тогда врачи уже по отработанным стандартным методикам лечат множественную миелому.

Плазмобластный лейкоз/лимфома

Плазмобластный лейкоз/лимфома – редкая агрессивная болезнь плазматических клеток. Эта болезнь может быть первичной и вторичной. При первичном плазмобластном лейкозе пациент до болезни был здоров, а вот вторичный плазмобластный лейкоз – это возможный результат длительной миеломной болезни. Плазмобласты – один из видов лейкоцитов, главных бойцов защиты организма. Это молодые, сильные и очень агрессивные клетки, которые еще не научились вырабатывать полезные молекулы-иммуноглобулины, поэтому при плазмобластном лейкозе в крови может отсутствовать такой важный показатель болезни, как парапротеин (этот белок, обычно, есть при других болезнях плазматических клеток). Плазмобласты рассеяны поодиночке, но примерно у половины пациентов с этой болезнью они, крепко держась друг за друга, образуют опухоли-лимфомы (плазмобластомы).

Из-за того, что болезнетворные клетки быстро вытесняют нормальные клетки кроветворения из костей, в крови снижается количество гемоглобина и тромбоцитов и одновременно повышается число лейкоцитов. Расчищая себе место, опухолевые клетки быстро разрушают кости, и по этой причине в крови резко возрастает количество свободного кальция. Здоровые клетки других органов, особенно клетки головного мозга, мышц и сердца, очень чувствительны к колебаниям кальция: появляются слабость, сонливость, спастические боли во всем теле, перебои в работе сердца и другие жалобы.

Диагноз

Если опухолевые клетки найдены в крови или в костном мозге, то достаточно провести проточную цитометрию этих клеток. Поставить правильный диагноз можно и если взять кусочек опухоли для морфологическогоииммуногистохимического исследования. Это сложные, комплексные анализы, но только они позволяют поставить точный диагноз и провести эффективное лечение.

Лечение

Поскольку болезнь редкая, пока нет надежных данных об эффективном лечении и точном прогнозе, хотя прогноз болезни очень и очень серьезен. По сообщениям разных авторов, в среднем от постановки диагноза больные живут несколько месяцев. Чтобы помочь пациенту с этим заболеванием, врачи используют разнообразные проверенные схемы по лечению миеломной болезни, а также постоянно пробуют новые способы врачебной помощи, применяя самые новые препараты и методы.

Болезни отложения моноклональных иммуноглобулинов

Болезни отложения иммуноглобулинов – это группа заболеваний, при которых нарушается работа отдельных органов из-за отложения там неполноценных, дефектных иммуноглобулинов.

Иммуноглобулин – это очень крупная молекула, главный боец защитных сил организма. Такая молекула состоит из четырех иммуноглобулиновых молекул поменьше, которые ученые называют «цепи». Этих цепей четыре, из них две легкие и две тяжелые. Как детский конструктор на магнитах, отдельные цепи сами «складываются» в единую большую молекулу иммуноглобулина. При болезнях отложения иммуноглобулинов в костном мозге появляются больные плазматические клетки, которые производят дефектные цепи. Сборка больших молекул иммуноглобулинов нарушается, и неполноценные свободные цепи начинают откладываться, «складироваться» во внутренних органах. Ученым пока не удалось выяснить, почему у одних людей страдают почки, у других, например, сердце, а у третьих печень... Являются ли эти болезни опухолями? Ответить на это вопрос сложно. Скорее всего, в организме не образуется отдельная группа больных клеток, как это происходит при опухолях, а в общем нарушается действие внутренних иммунных сил. Поэтому, например, когда при тяжелых заболеваниях (хронической инфекции, множественной миеломе, некоторых опухолях…) процесс производства иммуноглобулинов слишком затягивается и неизбежно возникает некоторое количество «бракованных» иммуноглобулинов, то тоже может начаться их отложение во внутренних органах.

Болезни отложения иммуноглобулинов следующие:

первичный амилоидоз;
болезнь отложения легких или тяжелых моноклональных цепей (болезнь Рандалла);
остеосклеротическая миелома.

Первичный амилоидоз

Слово амилоидоз образовано от греческих слов amylon «крахмал» и eidos «вид», поскольку при анализе в клетках больного организма находят вещество амилоид, который, как и крахмал, окрашивается в синий цвет, когда его обрабатывают йодом и серной кислотой. Амилоидозом чаще заболевают люди старше 40 лет, и средний возраст больных около 65 лет. Первичный амилоидоз – это болезнь, при которой нарушается работа отдельных внутренних органов, утолщаются кожа и слизистые оболочки из-за отложения там легких цепей иммуноглобулинов. Если пострадало сердце, то начинаются перебои в его работе и отекают ноги; если вовлечена печень, то появляется желтуха; если поражен желудочно-кишечный тракт, то возникают умеренные желудочные и кишечные кровотечения, нарушается стул, и так далее.

Чтобы поставить диагноз, берут для гистологического исследования маленький кусочек заболевшего органа. Диагноз «амилоидоз» ставят, если находят в нем амилоид.

В лечении больных амилоидозом есть два главных подхода. Если пациент достаточно молод и здоров, то его можно лечить большими дозами химиопрепаратов, что позволяет на годы забыть о болезни. В других случаях используют маленькие, но достаточные дозы лекарств, которые дают возможность затормозить развитие болезни.

Болезнь отложения легких или тяжелых моноклональных цепей (болезнь Рандалла)

Болезнь Рандалла встречается очень редко. Средний возраст больных около 56 лет. Обычно она сопровождает множественную миелому. При болезни Рандалла во внутренних органах (чаще – в почках) откладываются легкие и\или тяжелые цепи иммуноглобулинов. Если страдают почки, то возникают отеки, резко повышается белок в моче, поднимается артериальное давление.

Диагноз ставят, если находят отложения легких или тяжелых моноклональных цепей при гистологическом исследовании маленького кусочка заболевшего органа.

Лечение пациентов с болезнью Рандалла похоже на лечение пациентов с множественной миеломой. В зависимости от общего состояния больного выбирают наиболее подходящую терапию. Средний срок жизни больных от постановки диагноза составляет около четырех лет.

Остеосклеротическая миелома

Остеосклеротическая миелома – это болезнь плазматических клеток, при которой в костном мозге вместо нормальных кроветворящих клеток разрастаются клетки грубой соединительной ткани. Остеосклеротическая миелома часто встречается в составе другой болезни – POEMS-синдрома. Средний возраст пациентов около 50 лет.

Чтобы поставить диагноз, необходимо сделать гистологическое исследование костного мозга.

Лечение пациентов с остеосклеротической миеломой такое же, как и при множественной миеломе, однако прогноз более благоприятный. Среднее время жизни больных от постановки диагноза около пятнадцати лет.

Болезнь тяжелых цепей

Иммуноглобулины – это белки крови, которые находятся в жидкой части иммунитета и борются против вредных микробов, бактерий, ядовитых веществ, попадающих в организм. Молекулы иммуноглобулинов очень крупные, и каждая состоит из четырех молекул поменьше. Эти небольшие молекулы называют также цепи. Крупную молекулу образуют две легкие цепи и две тяжелые. Как детский конструктор на магнитах, отдельные цепи сами «складываются» в единую, большую молекулу иммуноглобулина. Иммуноглобулины вырабатываются плазматическими клетками (плазмоцитами), клетками-инженерами. Заболевшие, то есть опухолевые, плазмоциты начинают усиленно вырабатывать неполноценные отдельные легкие цепи или даже неполноценные крупные молекулы иммуноглобулинов. Производство тяжелых цепей нарушается в редких случаях. И все же это случается.

Тяжелые цепи у разных иммуноглобулинов различаются. Их обозначают греческими буквами альфа, гамма и мю. Болезни называют соответственно:

болезнь альфа-тяжелых цепей;
болезнь гамма-тяжелых цепей;
болезнь мю-тяжелых цепей.

Болезнь альфа-тяжелых цепей

Из этих трех редких болезней чаще всего возникает болезнь альфа-цепей. При этом в тонком кишечнике появляются опухолевые клетки, которые можно выявить и определить, потому что они вырабатывают в кровь тяжелые альфа цепи. Такие клетки мешают кишечнику усваивать съеденную пищу. Второе название этой болезни – иммунопролиферативная болезнь тонкого кишечника. Она возникает тогда, когда в кишечнике постоянно идет воспаление. От этой болезни наиболее часто страдают люди 30-40 лет, которые едят некачественную пищу и редко моют руки перед едой. В некоторых случаях болезнь может перейти в диффузную В-крупноклеточную лимфому. Больные жалуются на изнуряющий понос, похудание, повышение температуры вечером.

Диагноз можно поставить, обнаружив в крови тяжелые альфа-цепи. Для этого необходимо сделать высокоточный анализ – иммунофиксацию парапротеина. Иногда, правда, такой анализ оказывается ложноотрицательным, то есть он говорит, что болезни нет, в то время как она есть. Наиболее точно диагноз ставится, если взять на гистологический и иммуногистохимический анализ кусочек ткани, которая покрывает, выстилает тонкую кишку изнутри. К счастью, хотя эта болезнь является опухолью, на ранних стадиях помогают антибиотики. Если болезнь перешла в диффузную В-крупноклеточную лимфому, то проводят химиотерапию как для диффузных В-крупноклеточных лимфом.

Болезнь мю-тяжелых цепей

Болезнь мю-тяжелых цепей – чрезвычайно редкое заболевание, которая возникает у людей старше 60-ти лет. Протекает болезнь, как правило, без особо выраженных симптомов и очень медленно. Лимфоузлы у больного обычно нормальны, но печень и селезенки несколько увеличиваются, и может немного меняться состав крови. Диагноз ставят, когда обнаруживают в крови или моче тяжелые мю-цепи. Для этого делают высокоточный анализ – иммунофиксацию парапротеина.

Болезнь гамма-тяжелых цепей (болезнь Франклина)

Средний возраст пациентов с болезнью Франклина выше 60-ти лет. Больные часто жалуются на слабость, снижение аппетита, высокую температуру, быстрое похудание и сильную потливость. Возможны также и другие осложнения, вызванные нарушением иммунитета, а именно: могут увеличиваться в размерах лимфатические узлы, печень, селезенка, может меняться состав крови, появляться сыпь. Диагноз ставят, когда обнаруживают в крови или моче тяжелые гамма цепи. Для этого необходимо сделать высокоточный анализ – иммунофиксацию парапротеина.

Болезнь протекает очень по-разному: она бывает и агрессивной и вялотекущей. По той причине, что болезнь редкая, пока нет надежных данных об эффективном лечении. Врачи используют разнообразные проверенные схемы для лечения лимфом, а также постоянно пробуют новые способы терапии с использованием новых препаратов. В среднем пациенты после установки диагноза живут 7-8 лет.